Kranken­versicherung Gesetzlich oder privat? Eine Entscheidungs­hilfe

Die Leistungen sind zu mehr als 90 Prozent gesetzlich vorgeschrieben und damit bei allen Kassen gleich. Der Gesetz­geber kann diese Leistungen auch streichen oder ändern.

Kunden vereinbaren Art und Umfang der Leistungen vertraglich mit dem Versicherer. Es sind höhere, aber auch geringere Leistungen möglich als in der gesetzlichen Versicherung. Die vertraglichen Leistungen sind bis ans Lebens­ende garan­tiert.

Patienten erhalten Behand­lungen und Medikamente ohne Rechnung über die Versichertenkarte und zahlen nur die gesetzlichen Zuzah­lungen. Mit der ärzt­lichen Abrechnung haben sie nichts zu tun.

Patienten erhalten von Ärzten, Therapeuten oder in der Apotheke Rechnungen, die sie bezahlen. Der Versicherer erstattet dann die Kosten bis zu der Höhe, wie sie im Vertrag vorgesehen ist.

Der Beitrag richtet sich nach dem Einkommen bis zur Beitrags­bemessungs­grenze. Sinkt das Einkommen, sinkt auch der Beitrag. Selbst­ständige mit geringen Einkünften zahlen einen Mindest­beitrag. Familien­mitglieder ohne eigenes Einkommen sind beitrags­frei mitversichert.

Der Beitrag richtet sich nach dem Leistungs­umfang des Tarifs sowie nach dem Eintritts­alter und Gesund­heits­zustand bei Vertrags­schluss. Der Beitrag sinkt daher nicht, wenn das Einkommen geringer wird. Jedes Familien­mitglied benötigt einen eigenen Vertrag.

Der Beitrag steigt, wenn der allgemeine Beitrags­satz der Krankenkassen per Gesetz ange­hoben wird oder die eigene Kasse ihren Zusatz­beitrags­satz erhöht. Für Gutverdiener steigt der Beitrag auch durch die jähr­liche Anhebung der Beitrags­bemessungs­grenze.

Der Beitrag steigt immer dann, wenn die Ausgaben der Versicherer oder die Lebens­erwartung der Kunden dauer­haft über den Werten liegen, mit denen die Versicherer kalkuliert hatten.

Der Wechsel zu einer anderen allgemein geöff­neten Krankenkasse ist jeder­zeit möglich. Gesund­heits­zustand und Alter der Versicherten spielen keine Rolle.

Private Versicherer können Kunden ablehnen, zum Beispiel wegen Vorerkrankungen. Beim Wechsel zu einer anderen Gesell­schaft verlieren Versicherte außerdem immer einen Teil ihrer Alterungs­rück­stellung.

Wider­spruch gegen Entscheidungen der Krankenkasse ist kostenlos. Klage nach Sozialrecht. Geringeres Prozess­kostenrisiko: Gerichts­gebühren und Anwalts­honorare richten sich nicht nach dem Streit­wert, sondern sind gesetzlich begrenzt.

Kein gesetzlich geregeltes Wider­spruchs­recht. Klage nach Zivilrecht. Höheres Prozess­kostenrisiko: Gerichts­gebühren und Anwalts­honorare richten sich nach dem Streit­wert, ohne Begrenzung.

• Wahl unter allen Krankenhäusern, einschließ­lich Privatkliniken.
• Kliniken mit Reha-Angebot jedoch häufig nur nach Genehmigung durch die Versicherungs­gesell­schaft.

• Behand­lung im nächst­gelegenen geeigneten, für die gesetzliche Kranken­versicherung zugelassenen Kranken­haus.
• Privatkliniken nur im Notfall. Geht der Versicherte in ein anderes Kranken­haus, kann die Kasse die Mehr­kosten in Rechnung stellen.

• Meistens Anspruch auf Einbett- oder Zweibett­zimmer.
• In manchen Tarifen nur Anspruch auf Mehr­bett­zimmer.

• Anspruch nur auf Mehr­bett­zimmer.
• Ein- oder Zweibett­zimmer nur, wenn medizi­nisch notwendig oder wenn bereits Stan­dard für alle.

• Meistens Anspruch auf Chef­arzt.
• In manchen Tarifen: Anspruch nur auf Dienst­habenden Kranken­haus­arzt. Chef­arzt nur, wenn medizi­nisch notwendig.

• Anspruch nur auf Dienst­habenden Kranken­haus­arzt (z.B. Stations­arzt). Chef­arzt nur, wenn medizi­nisch notwendig.

• Ärzte rechnen nach der privaten Gebühren­ordnung (GOÄ) ab.
• Je nach Tarif Erstattung bis zum 2,3-fachen Satz (Regel­höchst­satz), bis zum 3,5-fachen Satz (Höchst­satz) oder darüber hinaus.
• Liegt das Honorar höher als im Tarif vorgesehen, trägt der Patient den Rest­betrag selbst.

• Die Arzt­honorare sind in der diagnose­abhängigen Vergütung enthalten, die die Krankenkasse dem Kranken­haus für die gesamte Behand­lung pauschal zahlt.

• Bei den meisten Tarifen: keine Zuzah­lungen.
• Bei wenigen Tarifen: Zuzah­lungen zum Beispiel von 15 Euro pro Tag in den ersten sieben Tagen.

• Für Erwachsene ab 18 Jahre: 10 Euro je Behand­lungs­tag für maximal 28 Tage im Jahr.

• Bei einem Teil der Tarife: Leistung für Kurbe­hand­lung (ohne Unterkunft) alle zwei oder drei Jahre.
• In manchen Tarifen Kurtagegeld von etwa 12 bis 200 Euro pro Tag alle zwei oder drei Jahre.
• In manchen Tarifen Leistung nur für Anschluss­heilbe­hand­lungen.

• Vorsorge- und Rehakuren (auch Mütter- bzw. Väter-Kind-Kuren).
• Maximal für 3 Wochen.
• Maximal alle 4 Jahre.
• Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Euro je Behand­lungs­tag zu.

• In vielen Unisex-Tarifen 95 oder 100 Prozent der Kosten
• In den älteren Bisex-Tarifen meistens keine Leistung

• Die Kasse trägt 95 Prozent der Kosten.

• Wahl unter allen Ärzten bzw. Zahn­ärzten.
• In den meisten Tarifen: Kosten­erstattung auch für Behand­lungen durch Heilpraktiker.

• Unter allen Ärzten und Zahn­ärzten mit Kassen­zulassung.
• Keine Kosten­über­nahme für Behand­lungen durch Heilpraktiker.

• Keine Versorgungs­garantie: Ärzte und Zahn­ärzte sind nur in Notfällen zur Behand­lung verpflichtet.

• Ärzte und Zahn­ärzte mit Kassen­zulassung sind zur Behand­lung von Kassenpatienten verpflichtet.

• Ärzte rechnen nach der privaten Gebühren­ordnung für Ärzte (GOÄ) ab, Zahn­ärzte nach der Gebühren­ordnung für Zahn­ärzte (GOZ)
• Je nach Tarif Erstattung bis zum 2,3-fachen Satz (Regel­höchst­satz), bis zum 3,5-fachen Satz (Höchst­satz) oder darüber hinaus.
• Liegt das Honorar höher als im Tarif vorgesehen, trägt der Patient den Rest­betrag selbst.
• In manchen Tarifen Selbst­beteiligung von 20 oder 30 Prozent, wenn ein Fach­arzt ohne Über­weisung des Haus­arztes direkt aufgesucht wird.

• Die Krankenkasse über­nimmt die Kosten für Behand­lungen aus dem gesetzlichen Leistungs­katalog voll­ständig.
• Der Arzt rechnet seine Leistungen über die kassen­ärzt­liche Vereinigung ab, der Zahn­arzt über die kassenzahn­ärzt­liche Vereinigung. Keine Rechnung für den Patienten.

• In den meisten Tarifen volle Kosten­erstattung für alle verordneten apotheken­pflichtigen Arznei­mittel, auch für rezept­freie Medikamente ohne Begrenzung auf Höchst­beträge.
• Bei einigen Tarifen jedoch Selbst­beteiligung von 20 Prozent, wenn ein Originalpräparat statt eines Generikums verwendet wird.
• Bei einigen Tarifen Selbst­beteiligung von 20 Prozent, wenn das Arznei­mittel nicht über den Versicherer bezogen wurde, obwohl dies möglich war.
• Bei einzelnen Tarifen auch eine generelle Selbst­beteiligung für Arznei­mittel in Höhe von 10, 20 oder 25 Prozent der Kosten.

• Für Patienten unter 12 Jahren: verordnete apotheken­pflichtige Arznei­mittel – also auch rezept­freie Medikamente.
• Für Patienten ab 12 Jahre: Von Ausnahmen abge­sehen nur verordnete verschreibungs­pflichtige Medikamente.
• Kosten­über­nahme nur bis zu fest­gelegten Höchst­beträgen (Fest­beträgen).
• Nicht bezahlt werden Life­style-Arzneien oder unwirt­schaftliche Medikamente, für Versicherte ab 18 Jahren auch keine Mittel gegen Bagatel­lerkrankungen.
• Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Prozent der Kosten zu, jedoch je Packung mindestens 5, maximal 10 Euro.

Je nach Tarif:

• Hilfs­mittel nach tariflichem Hilfs­mittel­katalog. Vor allem in den alten Bisex-Tarifen sind diese Hilfs­mittel­kataloge teil­weise abschließend, das heißt, Neuerungen finden keinen Eingang.
• Unterschiedliche Leistungs­ober­grenzen für einen Teil der Hilfs­mittel oder Beschränkung auf die einfache Ausführung.
• Für Brillen und Kontaktlinsen zumeist Höchst­beträge von 100 bis 1 000 Euro jähr­lich oder alle zwei Jahre; in einigen Tarifen auch gar keine Erstattung.

Über­nommen werden Kosten für:

• Hilfs­mittel, die im Hilfs­mittel­verzeichnis enthalten sind, in einfacher Ausführung bis zu fest­gelegten Höchst­beträgen (z.B. Fest­beträge)
• Für Brillengläser: Zuschuss nur für Kinder oder sehr starker Fehlsichtig­keit/Sehbehin­derung.
• Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Prozent der von der Kasse über­nommenen Kosten – mindestens 5, höchs­tens 10 Euro zu.

• In vielen Tarifen nur für die im jeweiligen Heil­mittel­verzeichnis aufgeführten, verordneten Heil­mittel.
• Manche Tarife sehen Selbst­beteiligungen zwischen 10 und 25 Prozent vor.

Über­nommen werden Kosten für:

• Die Kasse zahlt für zugelassene, verordnete Heil­mittel laut Heil­mittel­katalog (z.B. Verfahren der Physio­therapie, Ergo­therapie, Stimm-, Sprech- und Sprach­therapie, Podologie für Diabetiker).
• Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Prozent der Kosten, sowie 10 Euro je Verordnung zu.

Je nach Tarif:

• 75 bis 100 Prozent der Kosten bei unbe­grenzter Sitzungs­zahl oder begrenzt auf 20 bis 50 Sitzungen im Jahr.
• Bei unbe­grenzter Sitzungs­zahl oft abnehmende Erstattung mit der Dauer der Therapie.
• Zum Teil nur nach vorheriger Genehmigung durch die Gesell­schaft.
• Vor allem in den alten Bisex-Tarifen zum Teil nur durch Ärzte und nicht durch psycho­logische Psycho­therapeuten.
• In wenigen Tarifen auch gar keine Leistungen für Psycho­therapie.

• Kosten­über­nahme für zugelassene Therapie­verfahren durch Ärzte und psycho­logische Psycho­therapeuten.
• Je nach Therapie­verfahren bis zu 160 Sitzungen je Behand­lung; in Ausnahme­fällen auch bis zu 300 Sitzungen.
• Nur nach Genehmigung der Krankenkasse. Ausnahme: Maximal 24 Sitzungen für psycho­therapeutische Akutbe­hand­lung ohne Genehmigung.

• In vielen Tarifen: Leistungen analog der gesetzlichen Kranken­versicherung.
• Oft jedoch ohne Alters­begrenzungen und vorgegebene Zeit­intervalle.
• Teil­weise zusätzliche Früh­erkennungs­unter­suchungen für Kinder oder für häufige schwere Erkrankungen wie zum Beispiel Krebs.
• In vielen Tarifen auch alle zur Früh­erkennung von Krankheiten notwendigen Vorsorgeunter­suchungen.

Insbesondere:

• Früh­erkennungs­unter­suchungen für Kinder.
• Allgemeine Gesund­heits­unter­suchung zur Früh­erkennung von Krankheiten und Gesund­heits­risiken einmalig zwischen 18 und 35 Jahren, ab 35 Jahren alle drei Jahre.
• Unter­suchungen in fest­gelegten Zeit­abständen zur Früh­erkennung von Haut­krebs (ab 35 Jahren) und Darm­krebs (ab 50 Jahren), sowie Krebs an den Genitalien für Frauen ab 20 und für Männer ab 45 Jahren und Brust­krebs (für Frauen ab 30 Jahren).

• In vielen Tarifen Leistungen nur für Behand­lungs­pflege.
• In manchen Tarifen Leistungen für Behand­lungs­pflege und – sofern ein Kranken­haus­auf­enthalt vermieden oder verkürzt wird – auch für Grund­pflege und haus­wirt­schaftliche Versorgung.
• In den einigen Tarifen gar keine Leistungen für häusliche Kranken­pflege. Das gilt vor allem für alte Bisex-Tarife.

• Verordnete Behand­lungs­pflege (z.B. Verbands­wechsel).
• Zusätzlich auch Leistungen für Grund­pflege (z.B. Körper­pflege) und haus­wirt­schaftliche Versorgung, wenn dadurch ein Kranken­haus­auf­enthalt vermieden oder verkürzt wird.
• Bei schwerer Krankheit: verordnete Grund­pflege und haus­wirt­schaftliche Versorgung.
• Nur nach Genehmigung, wenn niemand im Haushalt die kranke Person versorgen kann.
• Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Prozent der Kosten für maximal 28 Tage im Jahr, sowie 10 Euro je Verordnung zu.

• In einigen wenigen Tarifen Leistung analog zu denen der gesetzlichen Kranken­versicherung.
• Oder Leistungen nach Genehmigung durch den Versicherer.
• In den meisten Tarifen keine Leistung.

• Kosten­über­nahme wenn Versicherte im Kranken­haus oder zur Kur sind oder häusliche Kranken­pflege benötigen und zu Hause ein Kind unter 12 Jahren zu versorgen haben, um das sich sonst niemand kümmern kann.
• Außerdem bei Schwangerschaft und schwerer Krankheit, wenn niemand im Haushalt helfen kann.
• Versicherte ab 18 Jahre 10 Prozent der täglichen Kosten, mindestens 5, höchs­tens 10 Euro zu.

• In vielen Tarifen Kosten­erstattung für die Kurbe­hand­lung (ärzt­liche Leistungen, Arznei­mittel, Heil­mittel).
• Oft nur alle zwei oder drei Jahre.
• Teil­weise mit Leistungs­ober­grenzen von zum Beispiel 600 oder 1 000 Euro je Kur.

• Ambulante Vorsorgekuren maximal alle drei Jahre.
• Ambulante Rehakuren: maximal 20 Behand­lungs­tage alle vier Jahre; Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Euro am Tag zu.

• In vielen Tarifen Leistungen analog denen der gesetzlichen Kranken­versicherung.
• Einige Tarife leisten nur, wenn der Versicherer die Versorgung organisiert.
• Vor allem in den älteren Bisex-Tarifen in der Regel keine Leistung.

• Voll­ständige Kosten­über­nahme für die Betreuung von Sterbenden mit besonders hohem Versorgungs­bedarf (zum Beispiel wegen starker Schmerzen) in ihrem familiären Umfeld durch besonders qualifizierte Ärzte und Pfle­gekräfte.

• Je nach Tarif meist Erstattung von 50 bis 100 Prozent der Kosten – auch für Inlays.

• Voll­ständige Kosten­über­nahme für zugelassene Leistungen (z.B. Amalgamfül­lungen).
• Zuschuss für Inlays in Höhe der Kosten für eine normale Füllung.

• Je nach Tarif meist 50 bis 90 Prozent der Kosten.
• Bei einigen Tarifen zusätzliche Ober­grenzen für die zahn­tech­nischen Leistungen (Labor­kosten).
• Bei einigen Tarifen Leistungs­ober­grenzen für Implantate.

• Unabhängig von der Art des gewählten Zahn­ersatzes je nach Vorsorge und Zahn­pflege fester Zuschuss in Höhe von 60 bis 75 Prozent der Kosten für die Regel­versorgung für den jeweiligen zahnmedizi­nischen Befund.
• Verblendung von Kronen außer­halb des Front­bereichs und Implantate gelten nicht als Regel­versorgung, Versicherte erhalten aber den Fest­zuschuss für die Regel­versorgung.

• Je nach Tarif meist 50 bis 100 Prozent der Kosten.
• Manche Tarife leisten nur für Kinder unter 18 Jahren.
• In manchen Tarife gar keine Leitungen für Kiefer­ortho­pädie.

• Für Kinder unter 18 Jahren mit einer Zahnfehl­stellung mindestens des Schweregrades KIG 3.
• Für Erwachsene nur bei schweren Kiefer­anomalien.
• Kosten­über­nahme für zugelassene Verfahren.

• Der Leistungs­beginn für das Kranken­tagegeld wird vertraglich vereinbart, zum Beispiel ab dem 29. Krank­heits­tag – bei Arbeitnehmern ist frühestens der 43. Tag möglich.
• Kranken­tagegeld in Höhe des vereinbarten Tages­satzes, zum Beispiel 120 Euro am Tag, maximal jedoch in Höhe des Netto­einkommens plus Kranken­versicherungs­beitrag.
• Kein Kranken­tagegeld bei Erkrankung eines Kindes.

• Krankengeld ab dem 43. Krank­heits­tag.
• In Höhe von 70 Prozent des Brutto­einkommens bis zur Beitrags­bemessungs­grenze (derzeit 4 987,50 Euro im Monat, Wert für 2023), – bei Arbeitnehmern jedoch maximal 90 Prozent des Netto­einkommens.
• Krankengeld auch bei Erkrankung eines Kindes.
• Selbst­ständige müssen eine Wahl­erklärung abgeben, um Krankengeld zu beziehen. Alternativ oder zusätzlich können sie auch einen Wahl­tarif mit anderer Höhe oder früherem Beginn des Krankengeldes wählen.