Kranken­versicherung: Gesetzlich oder privat? Eine Entscheidungs­hilfe

Patienten erhalten Behand­lungen und Medikamente ohne Rechnung über die Versichertenkarte und zahlen nur die gesetzlichen Zuzah­lungen. Mit der ärzt­lichen Abrechnung haben sie nichts zu tun.

Patienten erhalten von Ärzten oder in der Apotheke Rechnungen, die sie bezahlen. Der Versicherer erstattet dann die Kosten bis zu der Höhe, wie sie im Vertrag vorgesehen ist.

Der Beitrag steigt, wenn der allgemeine Beitrags­satz der Krankenkassen per Gesetz ange­hoben wird oder die eigene Kasse ihren Zusatz­beitrags­satz erhöht. Für Gutverdiener steigt der Beitrag auch durch die jähr­liche Anhebung der Beitrags­bemessungs­grenze.

Der Beitrag steigt immer dann, wenn die Ausgaben der Versicherer oder die Lebens­erwartung der Kunden dauer­haft über den Werten liegen, mit denen die Versicherer kalkuliert hatten.

Wider­spruch gegen Entscheidungen der Krankenkasse ist kostenlos. Klage nach Sozialrecht. Geringeres Prozess­kostenrisiko: Gerichts­gebühren und Anwalts­honorare richten sich nicht nach dem Streit­wert, sondern sind gesetzlich begrenzt.

Kein gesetzlich geregeltes Wider­spruchs­recht. Klage nach Zivilrecht. Höheres Prozess­kostenrisiko: Gerichts­gebühren und Anwalts­honorare richten sich nach dem Streit­wert, ohne Begrenzung.

• Wahl unter allen Krankenhäusern, einschließ­lich Privatkliniken.
• Kurkliniken jedoch häufig nur nach Genehmigung durch die Versicherungs­gesell­schaft.

• Behand­lung im nächst­gelegenen geeigneten Kranken­haus.
• Privatkliniken nur im Notfall. Geht der Versicherte in ein teureres Kranken­haus, muss er die Mehr­kosten selbst zahlen.

• Im Einbett- oder Zweibett­zimmer.
• In einigen wenigen Tarifen nur im Mehr­bett­zimmer.

• Meistens im Mehr­bett­zimmer.

• Chef­arzt.
• In wenigen Tarifen: dienst­habender Kranken­haus­arzt.

• Dienst­habender Kranken­haus­arzt (z.B. Stations­arzt).

• Ärzte rechnen nach der privaten Gebühren­ordnung (GOÄ) ab.
• Je nach Tarif Erstattung bis zum 2,3-fachen Satz (Regel­höchst­satz), bis zum 3,5-fachen Satz (Höchst­satz) oder darüber hinaus.
• Liegt das Honorar höher als im Vertrag vorgesehen, trägt der Patient den Rest­betrag selbst.

• Die Arzt­honorare sind in der diagnose­abhängigen Vergütung enthalten, die die Krankenkasse dem Kranken­haus für die gesamte Behand­lung pauschal zahlt.

• Bei den meisten Tarifen: keine Zuzah­lungen.
• Bei wenigen Tarifen: Zuzah­lungen zum Beispiel 15 Euro pro Tag in den ersten sieben Tagen.

• Für Erwachsene ab 18 Jahre: 10 Euro je Behand­lungs­tag für maximal 28 Tage im Jahr.

• In den meisten Tarifen Leistung nur für Anschluss­heilbe­hand­lungen.
• In einigen Tarifen Leistung für stationäre Kuren alle zwei oder drei Jahre, teil­weise mit Leistungs­ober­grenzen von 1 000 bis 2 000 Euro je Kur.

• Vorsorge- und Rehakuren (auch Mütter- bzw. Väter-Kind-Kuren).
• Maximal für 3 Wochen.
• Maximal alle 4 Jahre.
• Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Euro je Behand­lungs­tag zu.

• In vielen Unisex-Tarifen 90 oder 100 Prozent der Kosten
• In den älteren Bisex-Tarifen meistens keine Leistung

• Die Kasse trägt 90 Prozent der Kosten (bei Kindern 95 Prozent).

• Wahl unter allen Ärzten bzw. Zahn­ärzten.
• In den meisten Tarifen: Kosten­erstattung auch für Behand­lungen durch Heilpraktiker.

• Unter allen Ärzten und Zahn­ärzten mit Kassen­zulassung.
• Keine Kosten­über­nahme für Behand­lungen durch Heilpraktiker.

• Keine Versorgungs­garantie: Ärzte und Zahn­ärzte sind nur in Notfällen zur Behand­lung verpflichtet.

• Ärzte und Zahn­ärzte mit Kassen­zulassung sind zur Behand­lung von Kassenpatienten verpflichtet.

• Ärzte rechnen nach der privaten Gebühren­ordnung für Ärzte (GOÄ) ab, Zahn­ärzte nach der Gebühren­ordnung für Zahn­ärzte (GOZ)
• Je nach Tarif Erstattung bis zum 2,3-fachen Satz (Regel­höchst­satz), bis zum 3,5-fachen Satz (Höchst­satz) oder darüber hinaus.
• Liegt das Honorar höher als im Vertrag vorgesehen, trägt der Patient den Rest­betrag selbst.

• Die Krankenkasse über­nimmt die Kosten für Behand­lungen aus dem gesetzlichen Leistungs­katalog voll­ständig.
• Der Arzt rechnet seine Leistungen über die kassen­ärzt­liche Vereinigung ab, der Zahn­arzt über die kassenzahn­ärzt­liche Vereinigung. Keine Rechnung für den Patienten.

• In fast allen Tarifen volle Kosten­erstattung für alle verordneten apotheken­pflichtigen Arznei­mittel, auch für rezept­freie Medikamente ohne Begrenzung auf Höchst­beträge.
• Bei einigen Tarifen jedoch Selbst­beteiligung von 20 Prozent, wenn ein Originalpräparat statt eines Generikums verwendet wird.
• Bei einigen Tarifen Selbst­beteiligung von 20 Prozent, wenn das Arznei­mittel nicht über den Versicherer bezogen wurde, obwohl dies möglich war.
• Bei einzelnen Tarifen auch eine generelle Selbst­beteiligung für Arznei­mittel in Höhe von 10 Prozent oder 20 Prozent der Kosten.

• Für Patienten unter 12 Jahren: verordnete apotheken­pflichtige Arznei­mittel – also auch rezept­freie Medikamente.
• Für Patienten ab 12 Jahre: nur verordnete verschreibungs­pflichtige Medikamente.
• Kosten­über­nahme nur bis zu fest­gelegten Höchst­beträgen (Fest­beträgen).
• Nicht bezahlt werden Life­style-Arzneien oder unwirt­schaftliche Medikamente, für Versicherte ab 18 Jahren auch keine Mittel gegen Bagatel­lerkrankungen.
• Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Prozent der Kosten zu, jedoch je Packung mindestens 5, maximal 10 Euro.

Je nach Tarif:

• Hilfs­mittel nach tariflichem Hilfs­mittel­katalog. Vor allem in den alten Bisex-Tarifen sind diese Hilfs­mittel­kataloge teil­weise abschließend, das heißt, Neuerungen finden keinen Eingang.
• Unterschiedliche Leistungs­ober­grenzen für einen Teil der Hilfs­mittel oder Beschränkung auf die einfache Ausführung.
• Für Brillen und Kontaktlinsen zumeist Höchst­beträge von 100 bis 500 Euro jähr­lich oder alle zwei Jahre; in einigen Tarifen auch gar keine Erstattung.

Über­nommen werden Kosten für:

• Hilfs­mittel, die im Hilfs­mittel­verzeichnis enthalten sind, in einfacher Ausführung bis zu fest­gelegten Höchst­beträgen (z.B. Fest­beträge)
• Für Brillengläser: Zuschuss nur für Kinder oder bei starker Fehlsichtig­keit.
• Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Prozent der von der Kasse über­nommenen Kosten – mindestens 5, höchs­tens 10 Euro zu.

• In einigen Tarifen nur für die im jeweiligen Heil­mittel­verzeichnis aufgeführten, verordneten Heil­mittel.
• Viele Tarife sehen Selbst­beteiligungen zwischen 10 bis 25 Prozent vor.

Über­nommen werden Kosten für:

• Die Kasse zahlt für zugelassene, verordnete Heil­mittel.
• Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Prozent der Kosten, sowie 10 Euro je Verordnung zu.

Je nach Tarif:

• Mit unbe­grenzter Sitzungs­zahl im Jahr.
• Oder begrenzt auf 20 bis 50 Sitzungen im Jahr.
• Zum Teil nur nach vorheriger Genehmigung durch die Gesell­schaft.
• Vor allem in den alten Bisex-Tarifen zum Teil nur durch Ärzte und nicht durch psycho­logische Psycho­therapeuten.
• In einigen wenigen Tarifen auch gar keine Leistungen für Psycho­therapie.

• Kosten­über­nahme für zugelassene Therapie­verfahren durch Ärzte und psycho­logische Psycho­therapeuten.
• Je nach Therapie­verfahren bis zu 160 Sitzungen je Behand­lung; in Ausnahme­fällen auch bis zu 300 Sitzungen.
• Nur nach Genehmigung der Krankenkasse.

• In vielen Tarifen: Leistungen analog der gesetzlichen Kranken­versicherung.
• Teil­weise jedoch ohne Alters­begrenzungen.
• Teil­weise zusätzliche Früh­erkennungs­unter­suchungen für häufige schwere Erkrankungen wie zum Beispiel Krebs.
• In einigen Tarifen auch alle zur Früh­erkennung von Krankheiten notwendigen Vorsorgeunter­suchungen.

• Unter­suchungen zur Früh­erkennung von Herz-Kreis­lauf-Erkrankungen, Nieren­erkrankungen, Diabetes oder Haut­krebs einmalig zwischen 18 und 35 Jahren, ab 35 Jahren alle drei Jahre.
• Unter­suchungen zur Früh­erkennung von Krebs an den Genitalien für Frauen ab 20 und für Männer ab 45 Jahren (Anspruch jähr­lich), sowie von Darm­krebs für Männer und Frauen ab 50 (Anspruch jähr­lich, ab 55 alle zwei Jahre).

• In einigen Tarifen Leistungen für Behand­lungs­pflege und – sofern ein Kranken­haus­auf­enthalt vermieden oder verkürzt wird – auch für Grund­pflege und haus­wirt­schaftliche Versorgung.
• In einigen Tarifen Leistungen nur für Behand­lungs­pflege.
• In den meisten Tarifen gar keine Leistungen.

• Verordnete Behand­lungs­pflege (z.B. Verbands­wechsel).
• Zusätzlich auch Leistungen für Grund­pflege (z.B. Körper­pflege) und haus­wirt­schaftliche Versorgung, wenn dadurch ein Kranken­haus­auf­enthalt vermieden oder verkürzt wird.
• Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Prozent der Kosten für maximal 28 Tage im Jahr, sowie 10 Euro je Verordnung zu.

• In einigen Tarifen Leistung analog zu denen der gesetzlichen Kranken­versicherung.
• Oder Leistungen nach Genehmigung durch den Versicherer.
• In den meisten Tarifen keine Leistung.

• Kosten­über­nahme wenn Versicherte im Kranken­haus oder zur Kur sind oder häusliche Kranken­pflege benötigen und zu Hause ein Kind unter 12 Jahren zu versorgen haben, um das sich sonst niemand kümmern kann.
• Versicherte ab 18 Jahre 10 Prozent der täglichen Kosten, mindestens 5, höchs­tens 10 Euro zu.

• In vielen Tarifen Kosten­erstattung für die Kurbe­hand­lung (ärzt­liche Leistungen, Arznei­mittel, Heil­mittel).
• Alle zwei oder drei Jahre.
• Teil­weise mit Leistungs­ober­grenzen von zum Beispiel 1 500 oder 1 800 Euro je Kur.

• Ambulante Vorsorgekuren maximal alle drei Jahre.
• Ambulante Rehakuren: maximal 20 Behand­lungs­tage alle vier Jahre; Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Euro am Tag zu.

• In vielen Tarifen Leistungen analog denen der gesetzlichen Kranken­versicherung.
• Einige Tarife leisten nur, wenn der Versicherer die Versorgung organisiert.
• Vor allem in den älteren Bisex-Tarifen in der Regel keine Leistung.

• Betreuung von Sterbenden mit besonders hohem Versorgungs­bedarf (zum Beispiel wegen starker Schmerzen) in ihrem familiären Umfeld.
• Durch besonders qualifizierte Ärzte und Pfleger.

Je nach Tarif:

• Erstattung von 50 bis 100 Prozent der Kosten – auch für Inlays.

• Voll­ständige Kosten­über­nahme für zugelassene Leistungen (z.B. Amalgamfül­lungen).
• Zuschuss für Inlays in Höhe der Kosten für eine normale Füllung.

Je nach Tarif:

• 50 bis 90 Prozent der Kosten.
• Bei einigen Tarifen zusätzliche Ober­grenzen für die zahn­tech­nischen Leistungen (Labor­kosten).
• Bei einigen Tarifen Leistungs­ober­grenzen für Implantate.

• Fest­zuschuss in Höhe von 50 Prozent der gesetzlichen Regel­versorgung, ab 1. Oktober 2020 beträgt der Fest­zuschuss 60 Prozent der Regel­versorgung. Diese enthält eine fest­gelegte, kostengüns­tige Versorgung für jeden Befund, zum Beispiel eine Brücke in metallischer Ausführung für einen fehlenden Zahn.
• Bei regel­mäßiger Zahn­pflege und Vorsorge Fest­zuschuss von bis zu 65 Prozent des Betrages für die Regel­versorgung, ab 1. Oktober 2020 bis zu 75 Prozent.
• Verblendung von Kronen außer­halb des Front­bereichs und Implantate gelten nicht als Regel­versorgung, Versicherte erhalten aber den Fest­zuschuss für die Regel­versorgung.

Je nach Tarif:

• 50 bis 100 Prozent der Kosten.
• Manche Tarife leisten nur für Kinder unter 18 Jahren.

• Für Kinder unter 18 Jahren mit einer Zahnfehl­stellung mindestens des Schweregrades KIG 3.
• Für Erwachsene nur bei schweren Kiefer­anomalien.
• Kosten­über­nahme für zugelassene Verfahren.

• Der Leistungs­beginn für das Kranken­tagegeld wird vertraglich vereinbart, zum Beispiel ab dem 29. Krank­heits­tag – bei Arbeitnehmern ist frühestens der 43. Tag möglich.
• Kranken­tagegeld in Höhe des vereinbarten Tages­satzes, zum Beispiel 110 Euro am Tag, maximal jedoch in Höhe des Netto­einkommens plus Kranken­versicherungs­beitrag.
• Kein Kranken­tagegeld bei Erkrankung eines Kindes.

• Krankengeld ab dem 43. Krank­heits­tag.
• In Höhe von 70 Prozent des Brutto­einkommens bis zur Beitrags­bemessungs­grenze (derzeit 4 687,50 Euro im Monat), – bei Arbeitnehmern jedoch maximal 90 Prozent des Netto­einkommens.
• Krankengeld auch bei Erkrankung eines Kindes.
• Selbst­ständige müssen eine Wahl­erklärung abgeben, um Krankengeld zu beziehen. Alternativ oder zusätzlich können sie auch einen Wahl­tarif mit anderer Höhe oder früherem Beginn des Krankengeldes wählen.