Krankenkasse: Mut zum Wider­spruch

Wenn die Kasse nicht zahlen will

© S. Pfrüner

„Die Kasse zahlte fast 8 000 Euro“, Adolf Schmitz ließ sich ein neues Kniegelenk in einer Spezialklinik einsetzen. Die Kasse musste zahlen, weil sie verspätet auf seinen Antrag reagiert hatte.

Adolf Schmitz aus Euskirchen ist glück­lich mit seinem künst­lichen Kniegelenk. „Schon eine Woche nach der Operation war es schmerz­frei und voll belast­bar.“ Und er hat durch­gesetzt, dass seine Krankenkasse sich mit 7 800 Euro an den Kosten beteiligt. Die Rechnung über rund 11 500 Euro der privaten Spezialklinik, in der er sich hat operieren lassen, wollte die Kasse zunächst nicht über­nehmen. Mit der Klinik besteht kein Vertrag.

Kasse muss sich binnen drei Wochen äußern

Vor der Operation hatte Schmitz wochen­lang keine Antwort auf den Kosten­vor­anschlag erhalten, den er einge­sandt hatte. Während der Reha kam dann die Ablehnung. Der 77-Jährige legte sofort Wider­spruch ein. „In Finanztest hatte ich gelesen, dass Anträge als bewil­ligt gelten, wenn die Kasse nicht inner­halb von drei Wochen die Kosten­über­nahme schriftlich ablehnt.“ Diese gesetzliche Regelung wurde 2013 mit dem Patientenrechtegesetz einge­führt. Sie soll Versicherten helfen, schneller zu ihren medizi­nischen Leistungen zu kommen. Auch im Fall einer Ablehnung sind Kassen­mitglieder nicht recht­los. Sie können Wider­spruch einlegen. Wie sie vorgehen sollten, lesen Sie in unserem Special Gesetzliche Krankenversicherung.

Wider­sprüche oft erfolg­reich

Oft geht der Wider­spruch – wie bei Adolf Schmitz – erfolg­reich aus. Er ist einer der rund 70 gesetzlich Versicherten, die uns ihre Erfahrungen schilderten. Im März baten wir unsere Leser, uns mitzuteilen, ob sie schon einmal Ärger mit der Kasse hatten. Die meisten Leistungen der Krankenkasse müssen Versicherte gar nicht beantragen. Sie gehen mit ihrer Chipkarte zum Arzt und haben mit der Abrechnung nichts zu tun. Probleme kann es geben, wenn die Kasse eine Leistung erst genehmigen muss, wie eine Reha, oder wenn der Versicherte etwas anderes braucht als die vorgesehene Stan­dard­versorgung, zum Beispiel ein teureres Hörgerät.

Versicherte haben einen Monat Zeit

Lehnt die Kasse die Kosten­über­nahme ab, haben Versicherte das Recht zu wider­sprechen. Sie müssen aber inner­halb eines Monats reagieren. Das sollten sie unbe­dingt wahr­nehmen, schreibt die AOK Bayern sogar in ihrer Mitglieder­zeit­schrift. Ehren­amtliche Versicherten­vertreter sollen kassen­intern für die Rechte der Kunden eintreten.

Worum es häufig Streit gibt

Zum Streit kommt es häufig bei diesen Themen:

• Hilfs­mittel wie Roll­stühle oder Hörgeräte
• Rehabilitation
• Pflege und Krankengeld bei Arbeits­unfähigkeit.

Das bestätigt auch Cornelia Jurr­mann vom Sozial­verband VdK, der Versicherte berät und recht­lich vertritt. „Bei Pflege geht es meist um die korrekte Einstufung. Patienten, die Krankengeld beziehen, kommen zu uns, wenn ihre Kasse sie nach Aktenlage gesund­schreibt und die Zahlung stoppt.“

Gutachter geben eine Empfehlung

Die Kassen berufen sich bei Ablehnungen oft auf den Medizi­nischen Dienst der Kranken­versicherung (MDK). Bei den Versicherten entsteht so der Eindruck, als müsse die Kasse befolgen, was der MDK sagt. „Das stimmt nicht“, sagt Michaela Gehms vom Medizi­nischen Dienst des GKV-Spitzen­verbandes der Krankenkassen. „Die MDK-Gutachter geben eine Empfehlung ab. Die Kasse ist daran nicht gebunden und kann in begründeten Fällen davon abweichen.“

Das MDK-Gutachten anfordern

Wenn die Kasse einen Antrag ablehnt, sollten Versicherte sofort das MDK-Gutachten anfordern. Sie haben ein Recht auf Akten­einsicht. Das Gutachten kann ihnen wichtige Anhalts­punkte liefern, um den Wider­spruch zu begründen. „Eine Begut­achtung in oft nur 15 Minuten wird der Situation der Betroffenen meist nicht gerecht“, berichtet Berufs­betreuerin Christiane Natusch. Sie nimmt die Angelegenheiten von Personen wahr, die sich nicht mehr selbst vertreten können. Wichtig ist nach ihrer Meinung, selbst­bewusst aufzutreten und Rechts­kennt­nis zu signalisieren: „Angst vor Repressalien braucht niemand zu haben, nach meiner Erfahrung ist das noch nie vorgekommen.“

„Man muss alles schriftlich machen“

© S. Paustian

„So kann ich besser leben“, Mit dem Trippel­stuhl bewegt sich die blinde und gehbehinderte Traudel David in ihrer Wohnung. Die Kasse bezahlte ihn erst, als David deutlich machte, dass sie auch vor Gericht gehen würde.

Die 70-jährige Traudel David kann das bestätigen. Sie ist geübt im Kämpfen um Leistungen. Sie ist seit Geburt blind und seit vielen Jahren gehbehindert. Sie legt Wert auf Eigen­ständig­keit und kommt gut zurecht. Zuletzt beantragte sie einen Trippel­stuhl, um in der Wohnung mobil zu sein. Am Telefon schlug ihr jemand von der Kasse vor, ein Toiletten­stuhl würde den Zweck auch erfüllen. Traudel David legte Wider­spruch ein. „Man muss alles schriftlich machen“, sagt sie. „Was Mitarbeiter der Kasse am Telefon erzählen, ist oft Blöd­sinn.“ Ein Toiletten­stuhl ist unge­eignet, um dauer­haft darauf zu sitzen. Der Hilfs­mittel­lieferant besorgte ihr leih­weise einen Trippel­stuhl. Die Kasse lenkte erst ein, als Traudel David erwähnte, sie sei bereit, den Fall vor Gericht zu bringen. Vier Tage später erhielt sie die Zusage über 1 750 Euro für den Stuhl. Wenn die Kasse nach einem Wider­spruch nicht einlenkt, geht die Sache in den Wider­spruchs­ausschuss. Das dauert oft lange, und am Ende fällt häufig eine Entscheidung im Sinne der Kasse.

Ablehnung im Akkord

Die Ausschüsse arbeiten geradezu im Akkord. Etwa 260 Fälle behandeln beispiels­weise die fünf Wider­spruchs­ausschüsse der Techniker Krankenkasse (TK) in jeder Sitzung. Bleibt da genug Zeit, sich mit den Argumenten der Versicherten und den einge­reichten Unterlagen zu befassen? Ja, sagt Daniel Burgs­taler von der TK. „Es gibt immer Stan­dard­situationen, wo es keinen Hand­lungs­spielraum gibt, da das Gesetz eindeutig ist, und auf der anderen Seite die komplexen Fälle. Durch die Erfahrungen der Ehren­amtlichen und gute Vorbereitung ist für komplexe Fälle genügend Beratungs­zeit in den Wider­spruchs­ausschüssen einge­plant.“ Ein Insider einer anderen Kasse schrieb uns dagegen: „Es ist Praxis, die Fälle im Block abzu­arbeiten, also 20 Fälle zu Fahrt­kosten, zehn Fälle zu Heil­mitteln und so weiter. Das ist meist mit Ablehnung verbunden.“ Die Chancen stehen gut, vor Gericht doch noch Recht zu bekommen. Die Richter müssen jeden Fall genau prüfen, und sie können auch selbst Gutachten einholen.

Wenn die Kasse mauert oder trödelt

In etlichen Zuschriften teilen unsere Leser mit, dass sich Vorgänge bei ihrer Kasse über Monate hinziehen. Das muss man nicht hinnehmen, erläutert Rechts­anwältin Silke Möhring, die für die Verbraucherzentrale Hessen Kunden berät. „Entscheidet die Kasse nicht inner­halb von drei Monaten über einen Wider­spruch, ohne dass es berechtigte Gründe gibt, kann Untätigkeits­klage beim Sozialge­richt erhoben werden.“

Gründe der Dringlich­keit

Auch Gerichts­verfahren dauern lange. Wenn Eile geboten ist, können Gerichte aber eine einst­weilige Anordnung treffen. Gründe der Dringlich­keit liegen zum Beispiel vor, wenn es für jemanden aus medizi­nischer Sicht nicht zumut­bar ist, auf das Haupt­verfahren zu warten, und gesundheitliche Schäden zu erwarten sind.