Thrombosen, Herzinfarkt, Schlaganfall, Brustkrebs sind Risiken der Hormoneinnahme in den Wechseljahren. Doch viele Frauen werden weiter so behandelt.

Akute Hitzewallungen, verminderte Leistungsfähigkeit, psychische Be­einträch­ti­gungen – viele Frauen in den Wechseljahren leiden unter diesen typischen Symptomen. Was schwer wiegt: Eine Hormontherapie, die solche Wechseljahresbeschwerden lindern kann, ist mit großen Risiken verbunden.

Dennoch werden Hormonpräparate immer noch fleißig verordnet – zwei von fünf Tagesdosen sind sogar für Frauen über 60 Jahre bestimmt. Das mittlere Menopausenalter liegt in Europa zwischen 50 und 52 Jahren. Viele der über 60-Jährigen haben gar keine Hitzewallungen mehr, wie sie nach den letzten Regelblutungen auftreten.

Bei ihnen können durch die Hormongaben natürliche biologische Abläufe verschoben worden sein. Das Absetzen von Hormonen kann dann auch in diesem Alter zu typischen Wechseljahresbeschwerden führen. Gerade wegen der Risiken einer Langzeittherapie ist aber ein Umdenken erforderlich. Hormone sind nur bei Wechseljahresbeschwerden, die stark belasten, angezeigt. Auch bei Vorsorge gegen Osteoporose ist das Nutzen-Risiko-Profil der Hormontherapie meist negativ.

Die WHI-Studie brachte die Wende

Nachdem Hormonverordnungen im Jahr 1999 trotz kritischer Berichte einen neuen Höchstwert erreichten, nahm die Zahl der verordneten Tagesdosen im Jahr 2000 nur geringfügig ab. Eine Wende brachte der Sommer 2002: Der erste Teil der weltweit umfangreichsten klinischen Studie zur postmenopausalen Hormontherapie, die WHI-Studie (Womens Health Initiative Study) an mehr als 16 000 Frauen in den Wechseljahren, war nach fünf Jahren Laufzeit vorzeitig beendet worden. Die Erkenntnisse: Die Gesundheitsrisiken einer kombinierten Östrogen-Gestagen-Therapie waren deutlich höher als der vorbeugende Nutzen. Die Hormongaben erhöhten bei gesunden Frauen das Thrombose-, Herzinfarkt-, Schlaganfall- und das Brustkrebsrisiko. Dass Hormone das Risiko für Brustkrebs erhöhen, wurde im Jahr 2003 in einer Beobachtungsstudie an über einer Million Frauen bestätigt.

Im Oktober 2002 berichteten wir über den aktuellen Stand der Hormonersatztherapie („Vor dem Aus?“), nachdem die WHI-Studie kurz zuvor abgebrochen worden war. Wir versuchten seinerzeit die Frage zu beantworten: „Was bedeutet das für Frauen in Deutschland?“

Weniger Hormone verordnet

Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) in Bonn hat nun mit einer Studie zur Beantwortung dieser Frage beigetragen. In Kooperation mit der Stiftung Warentest wurden aktuelle Verordnungsdaten zur „Hormontherapie“ ausgewertet – davon allein für das Jahr 2004 die Verordnungen von fast 500 Millionen Tagesdosen an Hormonen mit einem Umsatzvolumen von 164 Millionen Euro. Ergebnis: 2004 sank die Zahl der hierzulande verordneten Hormone gegenüber 2003 um fast 34 Prozent. Der Umsatz ging um 32 Prozent zurück. Überraschend: Der Rückgang der Tagesdosen in der Gruppe der über 60-Jährigen fällt nicht stärker aus als bei Frauen zwischen 40 und 59 Jahren.

Geht man davon aus, dass die 2004 an Frauen über 60 Jahre verordnete Hormonmenge als Dauermedikation angewendet wurde, sind immer noch etwa 550 000 Frauen, die meist nicht mehr unter starken Wechseljahresbeschwerden leiden, betroffen. Dabei gilt die Hormontherapie nicht als das Mittel der Wahl. „Es ist zu befürchten, dass viele Frauen über 60 Jahre, die mit Hormonen behandelt werden, ohne Not gesundheitlichen Risiken wie Brustkrebs, Herz-Kreislauf-Er­krankungen oder Thrombose ausgesetzt werden, während die Nutzung therapeutischer Alternativen unterbleibt“, sagt WIdO-Geschäftsführer Jürgen Klauber.

Risiko Brustkrebs

In der britischen „One Million Women“-Studie, veröffentlicht im August 2003, wird geschätzt, dass in Industrieländern bei etwa 32 von 1 000 Frauen, die keine Hormontherapie erhalten, zwischen dem 50. und 65. Lebensjahr eine Brustkrebsdiagnose gestellt wird. „Erhalten Patientinnen zehn Jahre lang eine Östrogen-Gestagen-Therapie, ist bei den 50- bis 65-Jährigen mit der Entwicklung von etwa 19 zusätzlichen Mammakarzinomen pro 1 000 Frauen zu rechnen; bei einer fünfjährigen Therapie zum Beispiel wären dies sechs zusätzliche Erkrankungen“, sagt Arzneimittelexperte Professor Gerd Glaeske, Universität Bremen.

Im Jahr 2002 erhielten in Deutschland 1,3 Millionen Frauen, die älter als 50 Jahre waren, eine dauerhafte Östrogen-Gestagen-Therapie. Würde man davon ausgehen, dass diese Patientinnen fünf Jahre lang diese Präparate einnehmen, ist mit knapp 8 000 zusätzlichen Brustkrebs-Diagnosen zu rechnen. Diese Zahl würde sich schätzungsweise auf 25 000 erhöhen, wenn diese Frauen zehn Jahre lang Hormonkombinationen einnähmen.

Übrigens: Die Erhöhung der Brustkrebshäufigkeit wie auch des Gebärmutterschleimhautkrebses wurde auch für das Hormon Tibolon (zum Beispiel im Präparat Liviella) festgestellt. Dieses neuere Mittel wird immer noch als Alternative (!) verordnet.

Risiko Schlaganfall

Vor einem Jahr wurde im Zusammenhang mit der Östrogenmonotherapie ein deutlich erhöhtes Schlaganfallrisiko festge­stellt und dieser Teil der WHI-Studie ebenfalls abgebrochen. Anders als unter einer kombinierten Östrogen-Gestagen-Therapie wurde allerdings kein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte festgestellt, aber auch kein Schutz vor Herzinfarkten.

Bei Osteoporose nur als Ausnahme

Hormonpräparate werden vielfach auch gegen Osteoporose verordnet – gerade für ältere Frauen. Allerdings hat die Zulassungsbehörde hier deutliche Hürden gesetzt: Spezielle Osteoporosemittel gelten heute als zu bevorzugende Mittel, Hormonpillen sollen nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden, wenn die Frau andere Osteoporosemittel nicht verträgt. Der Rückgang der Verordnungen bei über 60-jährigen Frauen müsste auch deshalb viel stärker ausfallen.

Kurz und niedrig dosiert anwenden

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) sowie die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) schränken die Hormontherapie inzwischen auf eine im Einzelfall zu prüfende kurze und niedrig dosierte Anwendung bei ausgeprägten Wechseljahresbeschwerden ein. Die Hersteller wurden verpflichtet, die Fachinformationen den neuen Erkenntnissen anzupassen. Als Indikationen für eine Hormontherapie gelten seither:

  • Die Behandlung von Wechseljahresbeschwerden, wenn sie die Lebensqualität beeinflussen,
  • eine andere Osteoporose-Vorsorge nach der Menopause bei Frauen mit hohem Frakturrisiko nicht möglich ist, weil andere Arzneimittel nicht eingesetzt werden können.

Grundsätzlich gilt: Der Nutzen einer Hormontherapie muss im Gespräch gemeinsam von Arzt und Patientin gegen die Risiken abgewogen werden.

In Brandenburg höchster Rückgang

Während in den USA die Hormonverordnungen im vierten Quartal 2003 im Vergleich zum zweiten Quartal 2002 – vor der Veröffentlichung der WHI-Studie – um rund 43 Prozent zurückgingen, sank die Zahl der Verschreibungen in Deutschland bei den Krankenkassen lediglich um ein Drittel. Die Reaktionen auf die WHI-Studie reichten von einem nur 26-prozentigen Rückgang der Verordnungen in Niedersachsen bis zu einem 41-prozentigen in Brandenburg (Vergleich viertes Quartal 2004 mit dem zweiten Quartal 2002).

Heute werden eher niedrig dosierte Präparate verordnet – ob wirklich immer nur für möglichst kurze Zeit, steht dahin. Außerdem ist nicht ausreichend untersucht, inwieweit die Hormontherapie durch die Dosisverminderung letztlich auch wirklich sicherer wird.

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