Kassenpatienten dürfen jetzt statt der normalen Abrechnung auf Chipkarte das ­Kosten­erstattungsverfahren wählen. Doch die Patienten haben dadurch keine Vorteile – nur die Ärzte bekommen mehr Geld für die gleiche Leistung.

„Sie haben die Wahl – zwischen der antiquierten Sachleistung und dem modernen System der Kostenerstattung, das Ihnen alle Möglichkeiten einer modernen Medizin eröffnet.“ Mit solchen wohlklingenden Worten versucht der Freie Verband Deutscher Zahnärzte, den gesetzlich Krankenversicherten das Kostenerstattungsverfahren schmackhaft zu machen.

Seit dem 1. Januar haben alle gesetzlich Versicherten die Möglichkeit, anstelle der normalen Behandlung auf Chipkarte das so genannte Kosten­erstattungsverfahren zu wählen. Sie zahlen dann beim Arzt oder Zahnarzt, in der Apotheke oder bei der Krankengymnastik alle Rechnungen selbst und reichen sie anschließend bei ihrer Krankenkasse ein. Diese übernimmt einen Teil der Kosten.

Viele Zahnärzte, Kieferorthopäden, aber auch andere Ärzte stellen es so dar, als sei der Kassenpatient dadurch besser gestellt. Dabei profitieren nur sie selbst – die Patienten kommt diese Abrechnungsweise teuer zu stehen.

Mehr Honorar für gleiche Leistung

Wenn sich gesetzlich Versicherte als Privatpatient behandeln lassen, erhalten sie eine Rechnung vom Arzt. Grundlage ist die amtliche Gebührenordnung für Ärzte, beim Zahnarzt gilt die amtliche Gebührenordnung für Zahnärzte.

Für eine Schutzimpfung beträgt der einfache Gebührensatz beispielsweise 4,66 Euro. Diese Gebühr kann der Arzt ohne besondere Begründung bis zum 2,3fachen des Einfachsatzes erhöhen. Die Impfung würde dann 10,72 Euro kosten. Mit einer schriftlichen Begründung kann der Arzt sein Honorar bis zum 3,5fachen Satz steigern, in unserem Beispiel bis zu 16,31 Euro, oder sogar darüber hinaus.

Die gesetzliche Kasse zahlt aber höchstens so viel, wie sie für eine Behandlung auf Chipkarte auch bezahlen würde. Das entspricht in etwa dem 1- bis 1,5fachen Satz – für die Impfung könnten das ungefähr 5 bis 7 Euro sein. Tatsächlich zahlt sie sogar weniger, denn sie zieht noch eine Pauschale ab, weil sie mehr Verwaltungsaufwand hat und eine Wirtschaftlichkeitsprüfung fehlt. Die Pauschale liegt bei vielen Kassen bei 7,5 Prozent des Erstattungsbetrags, allerdings mit Ober- und Untergrenzen, zum Beispiel mindestens 5 Euro, höchstens 40 Euro je Rechnung.

Höhere Rechnung – weniger Erstattung: Das kann teuer werden, wie unser Rechenbeispiel auf der rechten Seite zeigt. Unser Patient lässt sich beim Zahnarzt eine Brücke machen. Mit dem normalen Abrechnungsverfahren muss er etwa 360 Euro selbst zahlen. Wählt er hingegen das Kostenerstattungsverfahren, berappt er 550 Euro für genau dieselbe Leistung.

Keine Vorteile, nur Risiken

Krankenkassen raten deshalb zur Vorsicht. „Dem Versicherten kann das Verfahren unkalkulierbare Kosten bringen“, meint Thorsten Jakob, Pressesprecher der Barmer Ersatzkasse, „wir beraten unsere Kunden intensiv, damit sie wissen, was auf sie zukommen kann.“

Die kritischen Punkte:

  • Der Arzt rechnet wie bei Privatpatienten nach der Gebührenordnung für Ärzte ab. Er darf den Honorarsatz steigern. Im Extremfall, warnen Kassenexperten, verlangen einzelne Ärzte den 6fachen Gebührensatz oder mehr.
  • Zahntechnische Labor- und Materialkosten werden oft ebenfalls nach einem „teureren“ Gebührenverzeichnis abgerechnet. Nach Schätzungen von Kassenexperten liegen die Preise in dem privaten Gebührenverzeichnis im Schnitt um 20 Prozent über denen, die für die Kassenabrechnung gelten.
  • Die Kasse beteiligt sich nur an Kosten, die sie auch auf Chipkarte bezahlen würde, abzüglich der Verwaltungspauschale. Mehrleistungen wie höherwertiges Material beim Zahnersatz müssen Patienten weiterhin selbst bezahlen.
  • Versicherte dürfen das Kostenerstattungsverfahren nicht nur für eine bestimmte Behandlung wählen. Es gilt für alle Untersuchungen und Behandlungen bei allen Ärzten und Zahnärzten.
  • Der Patient bleibt für mindestens ein Jahr an diese Entscheidung gebunden.
  • Patienten können weiterhin nur zu Kassenärzten gehen. Reine privatärztliche Praxen bleiben ebenso ausgeschlossen wie zum Beispiel Heilpraktiker.

Bedingung für Selbstbehalttarife

Obwohl die Kassen dem Kostenerstattungsverfahren skeptisch gegenüberstehen, müssen sie es freiwillig Versicherten, die einen der neuen Selbstbehalttarife wählen, sogar auferlegen. Das verlangt das Gesetz.

Der Kunde mit so einem Tarif zahlt seine Behandlungskosten bis zu einem bestimmten Betrag selbst. Im Gegenzug muss er nur einen reduzierten Krankenkassenbeitrag bezahlen. Damit festzustellen ist, wie viel er selbst bezahlt hat, muss er das Kostenerstattungsverfahren wählen.

Einen Vorteil hat der Versicherte nur, wenn er überhaupt keine Leistungen in Anspruch nimmt, das heißt, das ganze Jahr gesund bleibt. Denn wird er krank, zahlt er für die gleichen Behandlungen mehr Geld als vorher die Kasse. Es wird aber nicht der tatsächlich gezahlte höhere Rechnungsbetrag auf den Selbstbehalt angerechnet, sondern nur der Betrag, den die Kasse für die entsprechende Behandlung übernommen hätte.

Außerdem wird natürlich auch für die Behandlungen, die nicht mehr unter den Selbstbehalt fallen, das ganze Jahr lang das Kostenerstattungsverfahren angewendet. Seine Beitragsersparnis hat der Patient dann vielleicht mit zwei Arztbesuchen schon verbraucht.  Denn die Beitragsermäßigungen der Kassen fallen, soweit das bisher abzusehen ist, eher bescheiden aus. 

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