Gesetzliche Krankenversicherung Meldung

Versicherte können sich gegen Entscheidungen ihrer ­Krankenkasse mit einem Widerspruch wehren. Er ist kostenlos. Hat der Widerspruch keinen Erfolg, können sie Klage erheben.

Eine Ablehnung ist nicht schön. Kommt sie von der Krankenkasse, ist sie besonders schmerzhaft. Das zeigt der fiktive Fall von Karin Meyer.

Karin ist seit ihrer Geburt blind und will sich nun einen Computer mit einer Braillezeile kaufen. Damit „fühlt“ sie, was auf dem Computerbildschirm steht. Ein solcher Computer würde ihr Leben vereinfachen.

Mit der Braillezeile könnte Karin die Tageszeitung im Internet lesen. Niemand müsste ihr die Telefonrechnung vorlesen. Karin könnte sie sich per E-Mail schicken lassen und über die ­Braillezeile ertasten. Die Lesehilfe kostet allerdings rund 10 000 Euro.

Bevor Karin den Spezialcomputer bestellt, fragt sie erst einmal bei ihrer Krankenkasse nach. Bezahlt sie die Braillezeile eigentlich? Karin beantragt bei ihrer Kasse schriftlich die Übernahme der Kosten.

Schließlich ruft der Sachbearbeiter Dieter Förster bei Karin an. „Blinde brauchen das Internet doch gar nicht“, bügelt dieser den Antrag schnell ab. Mit dieser schroffen Antwort hat Karin Meyer nicht gerechnet. Aber wie kann sie sich wehren?

Erst Widerspruch einlegen

Gesetzliche Krankenversicherung Meldung

Die Krankenkasse muss Sehbehinderten die Computer-Braillezeile bezahlen. Das Gerät bildet die Bildschirmzeile in ­Blindenschrift ab. Der Text ist dann mit den Fingern zu fühlen.

Die ablehnende Entscheidung einer Krankenkasse ist – wie ein Knöllchen fürs Falschparken oder die Verweigerung einer Baugenehmigung – ein Verwaltungsakt. So nennen Juristen die Entscheidungen von Behörden gegenüber den Bürgern.

Karin Meyer begnügt sich mit dem telefonischen Nein des Sachbearbeiters nicht. Als auch die schriftliche Antwort auf ihre Anfrage negativ ausfällt, legt sie Widerspruch ein.

Betroffene können sich mit einem Widerspruch gegen einen Verwaltungsakt wehren. Im Widerspruchsverfahren wird dann noch einmal überprüft, ob die Kasse nicht doch die Kosten für eine beantragte Leistung übernehmen muss.

Karin Meyer wäre vor lauter Wut am liebsten gleich vors Sozialgericht gezogen. Das geht jedoch nicht. Versicherte müssen auf jeden Fall vorher einen Widerspruch einlegen. Auch wenn es wahrscheinlich sein sollte, dass ihr Wi­derspruch abgelehnt wird.

Formlos möglich

Karin Meyer hätte es gern einem Rechtsanwalt überlassen, den Widerspruch einzulegen. Schließlich hat sie eine Rechtsschutzversicherung, die das Sozialrecht mit abdeckt. Ihr Rechtsschutzversicherer übernimmt – wie die meisten – die Rechtsanwaltsgebühren aber erst dann, wenn es ans Klagen geht.

Einen Widerspruch ohne Anwalt einzulegen ist aber nicht so schwer. Der Versicherte hat zwei Möglichkeiten. Entweder geht er zur Filiale der Krankenkasse und sagt vor Ort, dass er „zur Niederschrift“ widersprechen möchte. Die Krankenkasse muss einen solchen mündlichen Widerspruch zu Protokoll nehmen. Ein Anruf bei der Kasse reicht dagegen auf keinen Fall.

Üblich ist allerdings der schriftliche Widerspruch. Karin Meyer könnte einen Brief schreiben oder ein Fax senden. Nur eine E-Mail reicht nicht, weil darin die Unterschrift fehlt.

Auch einen Widerspruch zu formulieren ist keine große Sache. Wichtig ist nur, dass verärgerte Versicherte wie Karin im Beschwerdebrief zum Ausdruck bringen, dass sie sich gegen das Nein wehren möchten und eine nochmalige Überprüfung wünschen.

Ein besonderes Formular ist für den Widerspruch nicht nötig. Der Widerspruch muss noch nicht einmal begründet werden. Allerdings erhöht eine gute und detaillierte Begründung die Erfolgschancen. Karin schildert in ihrem Beschwerdebrief deswegen noch einmal ausführlich, warum sie den Spezialcomputer benötigt.

Ganz wichtig ist, dass Karin ihren Widerspruch rechtzeitig an die Krankenkasse schickt. Die Frist dafür beträgt einen Monat. Die Uhr läuft ab dem Moment, als Karin Meyer den schriftlichen Bescheid von ihrer Krankenversicherung im Briefkasten hat.

Wer die Frist ohne Schuld versäumt hat, etwa weil er im Urlaub war, als die Post kam, sollte das der Krankenkasse sofort mitteilen und sofort Widerspruch erheben. Die Beschwerde muss dann ausnahmsweise trotz Fristablauf berücksich­tigt werden.

Ist der Widerspruch pünktlich eingelegt, prüft zunächst die Krankenkasse selbst noch einmal ihre Entscheidung. In Karins Fall bleibt sie bei ihrem Nein. Dann geht der Widerspruch zur Widerspruchsstelle.

In diesem Gremium sitzen Repräsentanten der Versicherten und der Arbeitgeber. Der Ausschuss trifft eine Entscheidung über die umstrittene Leistung und teilt die Antwort der Beschwerdeführerin in einem Widerspruchsbescheid schriftlich mit.

Der Widerspruchsausschuss gibt Karin Meyer schließlich Recht. Die Kasse hat übersehen, dass das Bundessozialgericht schon im Jahr 1998 zugunsten eines Blinden geurteilt hat: Die Kasse muss den PC mit Braillezeile bezahlen, weil er ein notwendiges Hilfsmittel ist, um das Grundbedürfnis nach Information zu stillen (Az. B 3 KR 6/97).

Gute Chancen beim Widerspruch

Es gibt viele Gründe für einen Streit mit der Krankenkasse: Die Kur wird abgelehnt, die Haushaltshilfe verweigert oder eine ungünstige Pflegestufe festgelegt. Seitdem gespart werden muss, schauen die Krankenkassen vor allem bei teuren Leistungen genauer hin.

Entsprechend streng können die Entscheidungen ausfallen. „Im Jahr 2002 wurden 32 Prozent aller Kuranträge bei uns abgelehnt“, sagt Anne Schilling vom Müttergenesungswerk (MGW). Hartnäckigkeit kann sich lohnen. Etwa 40 Prozent der Frauen bekommen nach einem Widerspruch doch noch ihre Kur, heißt es beim MGW.

Notfalls Klage einreichen

Hätte der Widerspruchsausschuss gegen Karin entschieden, wäre ihr nur noch der Gang zum Sozialgericht geblieben. In einem negativen Widerspruchsbescheid steht, wie, wo und innerhalb welcher Frist der Betroffene Klage einreichen kann. In der Regel muss die Klage innerhalb eines Monats beim Gericht eingehen. Eine Jahresfrist gilt nur dann, wenn der Versicherte im Widerspruchsbescheid nicht korrekt über seine Rechte aufgeklärt worden ist.

Das Verfahren vor den Sozialgerichten ist für den Bürger generell kostenlos. Die Gerichtsgebühren und die Kosten des Gegners – also der beklagten Krankenkasse – muss der Versicherte auch dann nicht erstatten, wenn er verliert. Allerdings bleibt er bei einer Niederlage auf den eigenen Kosten sitzen, wenn er keine entsprechende Rechtsschutzversicherung hat.

Klagewillige müssen sich für einen Prozess vor dem Sozialgericht keinen Anwalt nehmen. Wer sich dennoch einen Anwalt nimmt, muss mit Anwaltsgebühren bis zu 660 Euro rechnen.

Da die Verfahren vor den Gerichten oft sehr lange dauern, müssen Kläger dringend benötigte medizinische Hilfsmittel zunächst selbst bezahlen. Die Krankenkasse muss dem Versicherten das Geld zurückerstatten, wenn sie den Prozess verliert.

Neuer Antrag jederzeit möglich

Neben Widerspruch und Klage haben Versicherte die Möglichkeit, sich wegen eines Fehlverhaltens ihrer Kasse an das Bundesversicherungsamt zu wenden. Diese Aufsichtsbehörde kann die Kasse zu einer Änderung ihrer Entscheidung zwingen.

Außerdem kann jeder Versicherte bei seiner Krankenkasse einen neuen Antrag auf Kostenübernahme stellen. Das ist aber nur dann sinnvoll, wenn sich im Vergleich zum ersten Antrag neue Aspekte ergeben haben.

Den Sachbearbeiter Dieter Förster nimmt sich Karin Meyer gesondert zur Brust: Sie schreibt einen formlosen Beschwerdebrief an den Vorstand ihrer Krankenkasse.

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