Gesetzliche Krankenversicherung Meldung

Das Leben als gesetzlich Krankenversicherter ist anstrengender geworden. Die Kassen wollen immer höhere Beiträge, der Arzt hält Vorträge über das Budget.

"Bei Ihnen verdient man jetzt also auch nichts mehr", knurrt Katja Merkheims Hausarzt gleich zur Begrüßung. Vor kurzem ist sie von der Barmer Ersatzkasse (14,5 Prozent Beitragssatz) in eine deutlich beitragsgünstigere Betriebskrankenkasse (BKK) gewechselt.

Dass dem Doktor das nicht gefällt, ist unüberhörbar. Die Gründe, warum in den Augen des Arztes Kasse nicht gleich Kasse ist, sind dagegen viel schwerer zu verstehen. Bekommt der Arzt jetzt weniger Honorar für die Behandlung? Oder bezahlt die Barmer andere medizinische Leistungen als die BKK?

Garantierte Leistung für alle

Tatsächlich gibt es beim Arzthonorar Unterschiede zwischen verschiedenen Kassenarten. Dennoch müssen Ärzte die Versicherten aller Kassen gleich gut behandeln. Alle gesetzlich Krankenversicherten - egal in welcher Kasse sie sind - haben laut Sozialgesetzbuch V Anspruch auf Leistungen zur Verhütung, zur Früherkennung und zur Behandlung von Krankheiten sowie auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation, die notwendig sind, um einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen.

Zur ärztlichen Leistung gehören neben der direkten Behandlung der Patienten auch Leistungen, die der Arzt veranlasst. Verschreiben kann er Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel wie zum Beispiel Krankengymnastik, Hilfsmittel wie Brillen oder Gehhilfen, Krankenhausbehandlungen, Behandlungen in Reha-Einrichtungen und häusliche Krankenpflege. Zu seinen Aufgaben gehören außerdem Vorsorgeuntersuchungen, ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und das Ausstellen der "gelben Scheine", der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen.

Für alle diese Arbeiten steht dem Arzt Honorar zu. Doch aus Sicht des Patienten funktioniert das Gesundheitswesen - von den vorgeschriebenen Zuzahlungen abgesehen - wie ein bargeldloser Automat. Der Versicherte zeigt die Chipkarte vor und bekommt seine Behandlung - fertig.

Für den Patienten hat das zwei Vorteile: Er muss beim Arzt oder in der Apotheke nicht über Preise verhandeln. Und er muss nicht - wie das bei privat Versicherten der Fall ist - die Rechnungen erst selbst bezahlen, Belege sammeln, bei der Krankenkasse einreichen und auf die Erstattung seiner Auslagen warten.

Um die Vergütung der niedergelassenen Ärzte kümmern sich die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Die 23 KVen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts, alle Ärzte mit Kassenzulassung sind Mitglieder in der KV des Bezirks, in dem sie ihre Praxis haben.

Kasse zahlt pauschal

Untersucht der Hausarzt seine Patientin, dann schreibt er dafür keine Rechnung an die Krankenkasse. Stattdessen schickt er seiner KV am Ende des Quartals eine Aufstellung seiner Leistungen. Die Kassen bezahlen die Ärzte nämlich nicht direkt, sondern sie geben der KV vierteljährlich eine pauschale Summe für jedes ihrer Mitglieder, das in dem betreffenden KV-Bezirk wohnt. Damit sind dann alle ärztlichen Leistungen abgegolten, die die Versicherten dieser Kasse im Quartal in Anspruch nehmen.

Die Höhe der Kopfpauschalen vereinbart die KV jährlich im voraus mit den Landesverbänden der Kassen. Viel Spielraum haben sie aber nicht, denn die Pauschalen sind in den 90er Jahren festgeschrieben worden und dürfen höchstens so stark angehoben werden, wie die durchschnittlichen beitragspflichtigen Einkünfte der Krankenversicherten und damit die Beitragseinnahmen der Kassen steigen.

Im Schnitt zahlen die zwölf Ersatzkassen - Barmer Ersatzkasse, DAK, Hamburg-Münchener, Handelskrankenkasse (hkk), Hanseatische Krankenkasse (HEK), Kaufmännische Krankenkasse (KKH), Techniker Krankenkasse (TK), Brühler, Buchdrucker-Krankenkasse, Gmünder Ersatzkasse (GEK), Krankenkasse Eintracht Heusenstamm (KEH) und Krankenkasse für Bau- und Holzberufe (HZK) - bis heute viel höhere Kopfpauschalen als die übrigen Kassen.

Die KVen sammeln das Geld bei allen Kassen ein und teilen es dann an die Ärzte aus. Daher könnte es dem Arzt eigentlich egal sein, in welcher Kasse ein bestimmter Patient versichert ist. Ganz so ist es aber nicht. Weil immer mehr Versicherte zu solchen Krankenkassen wechseln, die beitragsgünstig sind, aber niedrige Kopfpauschalen zahlen, steht insgesamt weniger Geld zur Verfügung.

Die KVen bilden außerdem zwei getrennte Honorartöpfe für Ersatzkassen und alle anderen Kassenarten (zum Beispiel AOK, BKK, IKK) und unterteilen die Geldbeträge in diesen Töpfen nach bestimmten Regeln in Portionen für die Ärzte verschiedener Fachrichtungen. Das heißt, der Hausarzt bekommt für die gleiche Untersuchung oder Behandlung eines BKK- oder AOK-Patienten tatsächlich weniger Geld als für einen Ersatzkassen-Patienten.

Punkt, Punkt, Komma, Budget

Nicht nur Kassenwechsler wie Katja Merkheim können beim Arzt Überraschungen erleben. Viele Kassenpatienten haben schon einmal den Satz zu hören bekommen: "Kommen Sie nächsten Monat wieder, für Ihre Behandlung zahlt mir die Kasse nur soundsoviel Euro im Quartal, und dieses Budget ist jetzt aufgebraucht." Diese Aussage geht knapp an der Wahrheit vorbei. Einen festgelegten Geldbetrag für den einzelnen Patienten gibt es nämlich nicht.

Jeder ärztlichen Leistung ist in einem bundesweit gültigen Verzeichnis, dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eine bestimmte Punktzahl zugeordnet, die den relativen Wert dieser Leistung nach Aufwand und Qualität ausdrückt. Wenn der Arzt seine Abrechnung bei der KV einreicht, dann führt er darin die Leistungen mit ihren EBM-Ziffern auf.

Was der einzelne Punkt zum Beispiel für einen Hausarzt in Euro wert ist, hängt davon ab, welchen Betrag die KV in dem betreffenden Quartal in Form von Kopfpauschalen eingenommen hat und wie viele Punkte die gesamten Hausärzte des KV-Bezirks in diesem Zeitraum abrechnen wollen. Die KV teilt dann die Geldsumme für diese Arztgruppe durch die Gesamtzahl der eingereichten Leistungspunkte (abzüglich der Punkte, die der Abrechnungsprüfung durch die KV nicht standgehalten haben). Das Ergebnis dieser Berechnung ist der Punktwert.

Unbezahlte Mehrarbeit

Damit Ärzte nicht durch unnötige Leistungen Punkte schinden, gibt es seit 1997 die so genannten Praxisbudgets. Das sind Obergrenzen für die Zahl von Punkten, die eine Praxis pro Patient im Quartal abrechnen darf. Für die verschiedenen Fachrichtungen, zum Beispiel Allgemeinmediziner, Orthopäden, Hals-Nasen-Ohrenärzte, gelten unterschiedliche Obergrenzen. Ein Hautarzt in Berlin darf zum Beispiel im Schnitt je Patient im Kalendervierteljahr maximal 366 Punkte abrechnen. Kommen also in einem Quartal 800 verschiedene Patienten in seine Praxis, dann kann er insgesamt 292.800 Punkte geltend machen. Punkte, die er darüber hinaus einreicht, werden nicht honoriert.

Es kommt für den Arzt also darauf an, eine ausgewogene Mischung von Patienten zu haben: Viele kommen nur einmal in drei Monaten vorbei, um sich ihr Routine-Rezept abzuholen, andere dagegen brauchen regelmäßig aufwendige Behandlungen. Innerhalb des Praxisbudgets kann der Arzt nur mehr verdienen, wenn er pro Punkt mehr Honorar erhält, also bei Ersatzkassen-Patienten.

Hätte Katja Merkheim also besser in ihrer Barmer Ersatzkasse bleiben sollen? Kurzfristig würde sie ihrem Arzt damit sicher eine Freude machen. Andererseits spart sie durch den Kassenwechsel rund 400 Euro im Jahr. Patienten wegschicken, weil sie in der "falschen" Kasse sind oder weil das Budget ausgeschöpft ist, darf der Arzt ohnehin nicht. Denn Kassenärzte sind verpflichtet, alle gesetzlich Versicherten zu behandeln. Und schließlich ist es nicht Aufgabe der Versicherten, mit höheren Kassenbeiträgen Unzulänglichkeiten im System der ärztlichen Vergütung auszubügeln.

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