Wenn die Krankenkasse nicht zahlen will, kann ein Widerspruch sie zum Einlenken bringen. Die Erfolgschancen sind gar nicht so schlecht.

Melanie Jachens packt die Koffer für sich und ihren fast dreijährigen Sohn Nick. Von Ganderkesee westlich von Bremen geht es eine Woche nach Aschau an den Chiemsee, eine Strecke von mehr als 900 Kilometern. Der Kleine muss dort in die Kinderklinik.

Nick kam mit einer Fibulaaplasie zur Welt, einer Fehlbildung des rechten Beins. Bei Nick ist es verkürzt. Um beim Laufen nicht zu hinken, trägt er eine Prothese. Sie umschließt das Bein des Jungen und gleicht die Verkürzung aus.

Jetzt hat der Arzt Nick wieder zum Nachbessern der Prothese in die Aschauer Klinik überwiesen. Die Mediziner dort sind Experten für diese seltene Krankheit: Im Jahr behandeln sie rund 300 Fälle.

Kasse verweigert Fahrtkosten

Die Kosten für die ersten fünf Fahrten nach Aschau hat die Krankenkasse übernommen. Doch diesmal weigert sich die BKK Heilberufe, in der die Jachens Mitglied sind: Es gebe näher gelegene Häuser, die den Jungen behandeln könnten.

Die Kasse will die Fahrtkosten nur noch bis Hamburg-Eppendorf übernehmen. In dieser Klinik ist die Kinderorthopädie aber schon längst geschlossen.

Inzwischen hat auch ein zweiter Arzt ­attestiert, dass für Nick genau Aschau die geeignete Klinik ist. Familie Jachens hat Widerspruch bei der Kasse eingelegt. Die Eltern schießen die Fahrtkosten jetzt erst einmal vor und sammeln alle Belege.

Auch mit dem Versorgungsamt streiten die Eltern. Sie wollen, dass die Behörde für Nick eine Schwerbehinderung von 50 Prozent statt bisher nur 20 Prozent anerkennt. Dann könnte derjenige, der ihn begleitet, zum Beispiel günstiger Bahn fahren.

„Kinder mit dem gleichen Krankheitsbild werden zum Beispiel in Bayern mit 50 Prozent eingestuft“, sagt Vater Kai Jachens. Jetzt liegt seine Klage beim Sozialgericht.

Pflegestufe gestrichen

Damit nicht genug. Die Eltern ringen auch noch mit der Pflegekasse, die bei der BKK Heilberufe angesiedelt ist. Die Kasse hat Nick die Pflegestufe 1 gestrichen, seit er alleine laufen kann. Nun bekommen die Eltern für ihre medizinische Betreuung des Jungen kein Geld mehr.

„Viermal am Tag muss ich seine Orthoprothese abnehmen und Druckstellen auf der Haut verarzten“, sagt Melanie Jachens. Die Familie ist extra in eine neue Wohnung im Erdgeschoss umgezogen, damit Nick nicht noch Treppen hinaufgetragen werden muss.

Der Widerspruch läuft. Demnächst wird ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ins Haus kommen und sich Nick noch einmal anschauen. Als Nachweis hat Frau Jachens bereits ein Pflegetagebuch in der Schub­lade, in dem sie alle Pflegehandgriffe eine Woche lang aufgeschrieben hat.

Das Kämpfen kostet Nerven, aber einen ersten Erfolg hat Frau Jachens schon erzielt. Sie fährt mit ihrem Sohn im Juni zur Mutter-Kind-Kur nach Husum. „Das ­haben wir durchgeboxt“, sagt sie stolz. Doch ohne Widerspruch ging es nicht.

Haushaltshilfe nur halb bezahlt

Auch Sabine Kraus hat sich mit Erfolg ­gewehrt. In ihrer Schwangerschaft drohte eine Frühgeburt mit dem Risiko, ein ­behindertes Kind zur Welt zu bringen. Sie durfte nur noch liegen. Die Ärztin verordnete ihr eine Haushaltshilfe.

Sabine Kraus fragte ihre Freundin. Diese war gern bereit, der werdenden Mutter in ihrem Frankfurter Haushalt ein bis zwei Stunden am Tag zu helfen. Mit dem Geld, das ihr von der Krankenkasse zusteht, wollte Sabine Kraus sie bezahlen. Doch statt der beantragten 550 Euro erstattete die Techniker Krankenkasse nur 217 Euro.

Die Kasse nimmt stillschweigend an, dass am Wochenende der werdende Vater die Schwangere umsorgt und die Hausarbeit macht. Doch der schreibt an seiner Doktorarbeit und fällt als Haushaltshelfer aus. Sabine Kraus telefonierte mit der Geschäftsstelle und setzte ein Widerspruchsschreiben auf. Danach erhielt sie die vollen Kosten für die Haushaltshilfe. Inzwischen ist ihr gesunder Sohn 15 Monate alt.

Gericht bringt Kasse zur Einsicht

Ulrich Buttler musste bis vors Sozialgericht Dortmund ziehen, um nach knapp zwei Jahren die Kosten für seinen aufwendigen Zahnersatz ersetzt zu bekommen. Vor kurzem hat dort die Barmer Ersatzkasse einem Vergleich zugestimmt. Sie wird dem 74-Jährigen die vollen Kosten von über 3 000 Euro für zwei Zahnimplantate zahlen. „Das ist mehr Geld, als ich erwartet habe“, sagt Buttler.

Der Ruheständler ist darauf angewiesen, dass er gut kauen kann. Das Schlucken fällt ihm schwer, seit er vor 14 Jahren wegen Speiseröhrenkrebs operiert wurde.

Die Barmer sah das anders und lehnte seinen Widerspruch ab. Zuvor hatte die Kasse einen Gutachter des MDK eingeschaltet, der nur nach Aktenlage vorging. „Bis zu diesem Punkt habe ich alle Schreiben und den Widerspruch selbst verfasst“, sagt der pensionierte kaufmännische Direktor und zeigt den dicken Aktenordner.

Nun reichte Buttler mithilfe seines Anwalts Klage ein. Das Gericht beauftragte einen weiteren Gutachter. Dieser bestätigte die Notwendigkeit der Zahnbehandlung und die Kasse lenkte ein.

Kasse zahlt Kur nach Beschwerde

Manchmal muss man gar nicht widersprechen. Mitglieder können sich bei Fehlentscheidungen ihrer Kasse auch bei der Aufsichtsbehörde, dem Bundesversicherungsamt, beschweren, wie es Ernst Rogge aus Syke in Niedersachsen gemacht hat.

Nach seiner Herzoperation will Rogge in Bad Fallingbostel kuren. Dort war er schon öfter. Seine Kasse, die KKH, will ihn aber in ein sächsisches Kurbad schicken. Das Bundesversicherungsamt fordert eine Stellungnahme von der KKH. Kurz danach teilt die Kasse mit, die Kosten von 2 121 Euro würden erstattet.

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