Gesetzliche Kranken­versicherung

Glossar

79

Von Arznei­mittel­richt­linie bis Zuzah­lungen – die nach­folgende Liste erklärt wichtige Begriffe der gesetzlichen Kranken­versicherung kurz und verständlich.

Inhalt

Arznei­mittel-Richt­linie. Vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossene Richtlinie, die fest­legt, welche Arznei­mittel die Krankenkassen bezahlen. Solche Richt­linien gibt es auch für Heil- und Hilfs­mittel, für Zahn­ersatz und andere medizi­nische Leistungen.

Beitrags­bemessungs­grenze. Nur für Einkünfte bis zu dieser Grenze zahlen Kassen­mitglieder Beiträge. Einkünfte, die darüber liegen, sind beitrags­frei. Die Beitrags­bemessungs­grenze für 2022 liegt bei 4 837,50 Euro monatlich beziehungs­weise 58 050 Euro im Jahr.

Chro­nisch Kranke. Sind sie aufgrund einer Erkrankung mindestens ein Jahr lang mindestens einmal im Quartal in ärzt­licher Behand­lung gelten Sie als Chroniker, wenn zusätzlich einer der folgenden Punkte mindestens ein Jahr lang zutrifft:

  • Sie besitzen eine Pflegebedürftig­keit des Pfle­gegrades 3, 4 oder 5.
  • Es liegt ein Grad der Behin­derung von mindestens 60 vor.
  • Es liegt ein Grad der Schädigungs­folgen von mindestens 60 vor.
  • Es liegt eine Minderung der Erwerbs­fähig­keit von mindestens 60 Prozent vor.

Als Chroniker müssen Sie statt zwei nur noch ein Prozent des Brutto-Jahres­haus­halts­einkommen leisten.

Extra­leistungen. Neben den gesetzliche fest­gelegten Regel­leistungen, die etwa 95 Prozent des Umfangs ausmachen und bei allen Kassen gleich sind, können die Kassen individuelle Extra­leistungen anbieten. Das sind etwa Zuschüsse zu Reiseimpfungen, Osteo­pathiebe­hand­lungen oder ein erweitertes Vorsorgeangebot für Kinder, Frauen und Männer. Eine Über­sicht über die Extras von derzeit 71 Krankenkassen liefert unser Krankenkasssenvergleich.

Familien­versicherte. Kinder, Ehepartner sowie einge­tragene Lebens­partner eines Krankenkassen­mitglieds sind beitrags­frei mitversichert, wenn sie kein eigenes Einkommen haben, das 470 Euro monatlich (2022) über­steigt. Ist nur einer der Ehepartner gesetzlich kranken­versichert, können die Kinder nur unter bestimmten Umständen die kostenlose Familienversicherung in Anspruch nehmen.

Freiwil­lig Versicherte. Bestimmte Personen, die nicht unter die Versicherungs­pflicht fallen, können sich freiwillig gesetzlich krankenversichern. Das gilt etwa für Arbeitnehmer mit einem Einkommen ober­halb der Versicherungs­pflicht­grenze (2022: 5 362,50 Euro monatlich) oder Selbst­ständige, die vorher ununterbrochen mindestens 12 Monate gesetzlich versichert waren beziehungs­weise in den letzten fünf Jahren mindestens 24 Monate.

Gemein­samer Bundes­ausschuss. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist ein Gremium, aus Funk­tionären der Krankenkassen, Krankenkäuser und der Ärzteschaft, die fest­legen, welche Leistungen die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen müssen und welche sie nicht bezahlen dürfen. Das wird in Richtlinen fest­gelegt, die für alle Krankenkassen gleichermaßen bindend sind. Auch Patienten­vertreter und -innen wirken im G-BA sind aber nicht stimm­berechtigt.

Geöff­nete/geschlossen Krankenkasse. Die meisten gesetzlichen Krankenkassen stehen allen Versicherten offen, die im Zuständig­keits­gebiet der Kasse wohnen oder arbeiten. Die Zuständig­keiten erstre­cken sich meist auf ein oder mehrere Bundes­länder oder das gesamte Bundes­gebiet. Daneben gibt es eine Reihe von geschlossenen Krankenkassen. Sie stehen nur bestimmten Versicherten offen. Das sind meist Mitarbeiter eines Betriebs und ihre Angehörigen.

Heil­mittel.Ärztlich verordnete Behandlungen wie Krankengymnastik, Massagen, Sprach­therapie, Arbeits- und Beschäftigungs­therapie oder auch medizi­nische Fußpflege. Krankenkassen zahlen die vertraglich vereinbarten Kosten. Versicherte ab 18 Jahren müssen eine Zuzahlung leisten.

Hilfs­mittel. Verordnete Gegenstände, die beein­trächtigte Körperfunk­tionen ersetzen, erleichtern oder ergänzen. Das sind zum Beispiel Brillen, Hörgeräte, Bein­prothesen oder Roll­stühle. Die Krankenkassen über­nehmen gleichermaßen die Kosten in Höhe von Pauschalen oder Fest­beträgen. Versicherte leisten eine Zuzahlung.

Individuelle Gesund­heits­leistungen (IGeL). Unter­suchungen und Behand­lungen, die vom Patienten gewünscht, aber von der Krankenkasse nicht bezahlt werden, etwa bestimmte Labor- oder Ultra­schall­unter­suchungen. Diese individuellen Leistungen werden nach der amtlichen Gebühren­ordnung für Ärzte (GOÄ) abge­rechnet und vom Patienten selbst bezahlt.

Krankengeld. Gesetzlich kranken­versicherte Arbeitnehmer haben einen Anspruch auf Krankengeld von ihrer Kasse, wenn sie wegen einer Krankheit längere Zeit nicht arbeiten können. Der Anspruch setzt in der Regel ab dem 43. Tag der Erkrankung ein, da Arbeitnehmer in den ersten sechs Wochen meist Anspruch auf Lohn­fortzahlung vom Arbeitnehmer haben. Freiwil­lig versicherte Selbst­ständige haben ebenfalls Anspruch auf Krankengeld ab der siebten Krank­heits­woche, wenn sie statt des ermäßigten Beitrags­satzes den vollen Beitrags­satz zahlen.

Kosten­erstattungs­verfahren. Gesetzlich Kranken­versicherte können das so genannte Kostenerstattungsverfahren wählen. Dann müssen sie medizi­nische Leistungen wie Arzt­besuch, Krankengymnastik oder Arznei­mittel zunächst selbst bezahlen und erhalten später einen Teil davon von ihrer Krankenkasse zurück­erstattet. Ärzte dürfen nach der privaten Gebühren­ordnung (GOÄ) abrechnen, die für dieselbe Leistung deutlich höhere Honorare vorsieht als normaler­weise über die Versichertenkarte abge­rechnet wird. Mehr als das zahlt die Krankenkasse zahlt aber nicht an den Versicherten. Daher ist dieses Verfahren mit einem unkalkulier­baren Risiko für Versicherte verbunden.

Kur. Eine Kur gibt entweder zur Prävention (Vorsorge) oder Rehabilitation (Wieder­einglie­derung, Wieder­herstellung) – je nachdem, ob sie zur Vorbeugung dient oder zur Wieder­herstellung der Gesundheit nach einer schweren Erkrankung. Präventions- oder Rehabilitations­kuren können entweder ambulant oder stationär in einer Klinik durch­geführt werden. Bei ambulanten Kuren zahlen die Krankenkassen nur die Behand­lungen. Unterkunft und Anreise zahlen die Versicherten selbst. Viele Krankenkassen geben ihren Versicherten aber Zuschüsse.

Leistungs­katalog. Sammel­begriff für alle Leistungender gesetzlichen Krankenversicherung, auf die Versicherte Anspruch haben. Der Leistungs­katalog wird vom G-BA regel­mäßig über­prüft und aktualisiert – es können also Leistungen dazu­kommen oder auch wegfallen.

Medizi­nischer Dienst. Der Medizinische Dienst (bis Juli 2021 Medizi­nischer Dienst der Krankenkassen (MDK)) ist der Beratungs- und Gutachter­dienst, der von allen gesetzlichen Krankenkassen finanziert und in deren Auftrag tätig wird. Es gibt insgesamt 15 medizi­nische Dienste - die mit Ausnahmen ein Bundes­land vertreten. Die Gutachter beur­teilen beispiels­weise, ob jemand pflegebedürftig ist oder ob der Anspruch auf Krankengeld weiter besteht. Die Gutachter können aber auch heran­gezogen werden, um die Notwendig­keit bestimmter Behand­lungen zu über­prüfen.

Negativ­liste. Arznei­mittel auf dieser Negativliste dürfen nicht von den Krankenkassen bezahlt werden. Das sind Medikamente, die für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestand­teile enthalten oder deren Wirkung wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirk­stoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beur­teilt werden kann oder deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist.

Positiv­liste. Auf Ihr sollten alle Medikamente stehen, die von den Krankenkassen bezahlten werden. Arznei­mittel mit zweifelhaftem therapeutischen Nutzen fallen nicht darunter. Das Bundes­gesund­heits­ministerium hatte eine solche Liste bereits vor Jahren erstellt. Ihre Einführung scheiterte jedoch am Widerstand, unter anderem der Pharma­industrie.

Pflege­versicherung. Wer in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, ist gleich­zeitig auch in der Pflegeversicherung derselbe Kasse. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten auch zu Pflege­themen zu beraten und ihnen zum Beispiel beim Beantragen von Pflege­leistungen zu helfen.

Regel­leistungen. Leistungen, zu denen die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet sind (siehe Leistungs­katalog). Darüber hinaus werden von den Krankenkassen freiwil­lige Extra­leistungen in unterschiedlichem Umfang angeboten.

Versicherungs­pflicht­grenze. Arbeitnehmer, deren Einkommen unter­halb dieser Grenze liegen, müssen sich in einer Krankenkasse versichern. Diese Versicherungs­pflicht­grenze wird jähr­lich angepasst. Sie beträgt 2022 5 362,50 Euro brutto monatlich oder 64 350 Euro brutto im Jahr. In die private Kranken­versicherung wechseln können Arbeitnehmer zum Ablauf des Kalender­jahres, in dem ihr Gehalt die grenze über­schreitet – voraus­gesetzt, ihr Gehalt liegt im neuen Kalender­jahr auch noch über der dann geltende Grenze.

Zusatz­versicherungen. Gesetzlich Kranken­versicherte können durch den Abschluss bestimmter privater Krankenzusatzversicherungen zusätzlichen Schutz erwerben. Diese Zusatz­policen gibt es zum Beispiel für Wahl­leistungen im Kranken­haus wie Chef­arzt­behand­lung oder die Unterbringung im Einbett­zimmer.

Zusatz­beitrag. Neben dem allgemeinen Beitrags­satz, der für alle Kassen gleich ist (derzeit 14,6 Prozent) können Krankenkassen je nach finanzieller Situation von ihren Versicherten einen Zusatz­beitrag erheben. Dieser ist in seiner Höhe nicht gedeckelt, die Krankenkasse kann selbst über die Höhe entscheiden. Orientierung bietet der durch­schnitt­liche Zusatz­beitrags­satz, den die Bundes­regierung jedes Jahr fest­legt. Dieser durch­schnitt­liche Zusatz­beitrags­satz gilt für bestimmte Personen­gruppen wie Empfänger von Arbeits­losengeld 2. 2022 liegt der durch­schnitt­liche Zusatz­beitrags­satz bei 1,3 Prozent. Erhebt die Krankenkasse einen Zusatz­beitrag oder erhöht sie diesen, haben Versicherte ein Sonderkündigungs­recht.

Zuzah­lungen. Gesetzlich Kranken­versicherte müssen für medizi­nische Leistungen wie einen Kranken­haus­auf­enthalt, Medikamente oder Physio­therapie Zuzahlungen leisten - maximal sind das 2 Prozent des Jahres­haus­halts­einkommens. Chro­nisch Kranke müssen nur bis zu einem Prozent zahlen.

79

Mehr zum Thema

  • Krankenkassen­vergleich 2022 Die beste Krankenkasse für Sie

    - Beiträge und Extras von Osteo­pathie bis Zahn­reinigung: Mit unserem Vergleich von 71 Krankenkassen finden Sie passende Zusatz­leistungen und können viel Geld sparen.

  • Gesetzliche Krankenkassen Steigen die Beiträge 2023?

    - Steigen die Zusatz­beiträge der Kassen wirk­lich im kommenden Jahr, wie es derzeit über­all heißt? Wir sagen, was auf Versicherte zukommen kann und was sie tun können.

  • Haus­halts­hilfe So bekommen Sie Hilfe bei der täglichen Arbeit

    - Plötzlich schwer erkrankt, ein Unfall oder Pflegebedürftig­keit – wer seinen Haushalt nicht mehr führen kann, bekommt oft Hilfe von der Krankenkasse. Wir sagen was gilt.

79 Kommentare Diskutieren Sie mit

Nur registrierte Nutzer können Kommentare verfassen. Bitte melden Sie sich an. Individuelle Fragen richten Sie bitte an den Leserservice.

Nutzer­kommentare können sich auf einen früheren Stand oder einen älteren Test beziehen.

Profilbild Stiftung_Warentest am 03.03.2022 um 14:18 Uhr
Krankengeldbezugsdauer

@KerstinDB: Wenn es wirklich dieselbe Krankheit war, ist § 48 SGB V leider ziemlich eindeutig. Wir fürchten, die Kasse hat Recht.
Wie es nach dem Ende des Krankengeldes weitergeht, können Sie in einem aktuellen Artikel nachlesen: https://www.test.de/Nach-dem-Krankengeld-Wenn-die-Kasse-nicht-mehr-zahlt-5805170-0/
Vor allem die Möglichkeit, trotz fortbestehenden Arbeitsvertrags ALG 1 Leistungen zu erhalten, ist vielen nicht bekannt. Und die Ämter gehen mit dieser Information auch nicht gerade hausieren…

KerstinDB am 02.03.2022 um 14:31 Uhr
Krankengeldbezugsdauer

Bin seit 09.03.21 im Krankengeld. Habe jedoch eine Voranrechnung dazu. Und zwar war ich 24.09.20 bis 09.11.20 wegen der gleichen Krankheit krankgeschrieben und bin erst zu dieser Arbeitsunfähigkeit in einen Krankengeldanspruch gelangt. Nun hat mir die KK geschrieben, dass ich nur noch bis 25.04.22 Krankengeld bekomme. Sie berufen sich auf den §48 SGB V, hier die Dreijahresfrist. Und sind in ihrer Berechnung rückwärts gegangen und haben alle die Arbeitsunfähigkeiten mit der selben Krankheit dazu gerechnet. Ist das rechtens, vergangene Krankheiten dazu zu rechnen, obwohl da noch kein Anspruch auf Krankengeld vorhanden war? Ich lese es so, dass die Dreijahresfrist beginnt mit der Erkrankung wo ein Anspruch auf Krankengeld besteht. Also der Tag der als Wartetag bezeichnet wird, ist der Beginn der Blockzeit.

Profilbild Stiftung_Warentest am 15.11.2021 um 11:24 Uhr
Rückerstattung Beiträge Krankenversicherung

@PortSaid: Dies ist nicht der Ort für eine individuelle Versicherungsberatung. Wir kennen nicht alle notwendigen Details, um Ihre Frage zu klären. Bitte wenden Sie sich zuerst direkt an Ihre Krankenkasse, um zu klären, welche Informationen zur An-und Abmeldung dort vorliegen. Die Krankenkasse prüft, ob während des Beschäftigungsverhältnisses eine Krankenversicherungspflicht vorlag.
Benötigen Sie Unterstützung bei der Kommunikation mit der Krankenkasse, können Sie sich an Ihre Verbraucherzentrale oder an die unabhängige Patientenberatung wenden:
www.patientenberatung.de
www.verbraucherzentrale.de

PortSaid am 13.11.2021 um 16:05 Uhr
Mir wurden meine Beiträge zurückerstattet!!

Guten Tag,
ich habe bei meinem vorherigen Arbeitgeber nur 4 Monate gearbeitet und zum 31.10. gekündigt. Davor habe ich nicht in 2021 gearbeitet und war kein Mitglied einer Krankenkasse.
Mit dem Oktobergehalt hat er mir meine Beiträge zur Krankenkasse zurückgezahlt (und mich gleichzeitig bei der Krankenkasse abgemeldet, aber das ist normal).
Seit dem 01.11. bin ich für einen anderen Arbeitgeber tätig.
Was soll ich jetzt machen?
Wird mich die Krankenkasse danach fragen?
Würde die Krankenkasse mich auffordern, das Geld zurückzuzahlen?
Vielen Dank

Profilbild Stiftung_Warentest am 07.06.2021 um 12:10 Uhr
private Krankenversicherung / Familienversicherung

@FrauOPunkt: Wir haben zu den Beschränkungen der Mitversicherung der Kinder in der Familienversicherung der gesetzlichen Krankenversicherung berichtet, und zwar hier:
www.test.de/Familienversicherung-der-gesetzlichen-Kassen-Nicht-fuer-Besserverdienende-4258578-0
www.test.de/Frage-und-Antwort-Krankenversicherung-fuers-Kind-Unverheiratete-Eltern-im-Vorteil-1686009-0
Die beitragsfreie Mitversicherung der Kinder in der gesetzlichen Krankenversicherung ist möglich, wenn der privat versicherte Elternteil weniger verdient als der gesetzlich versicherter Elternteil (und Ehepartner). Und wenn das monatliche Einkommen des privat Versicherten unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt.
Wichtig: Die Familienversicherung für die Kinder entfällt schon ab einem Euro regelmäßigen Mehrverdienstes des privat versicherten Ehepartners. (maa)