Gesetzliche Kranken­versicherung

Zuzahlung in der Kranken­versicherung

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Apotheke. Für die meisten verschreibungs­pflichtigen Medikamente fallen Zuzah­lungen an. © Adobe Stock / Andreas Choroba

Für Medikamente, Hilfs­mittel oder Reha müssen Versicherte Zuzah­lungen leisten. Wer eine bestimmte Summe erreicht, kann sich davon befreien lassen. Wir zeigen, was gilt.

Inhalt

Belege sammeln

Heben Sie alle Belege Ihrer Gesund­heits­kosten auf. Dazu zählen Apothekenquittungen für Medikamente, Belege über Massagen, Reha- oder Kranken­haus­auf­enthalte und Rechnungen für Hilfs­mittel wie Gehhilfen und Hörgeräte. Sobald Sie dafür im laufenden Jahr bereits zwei Prozent des „Familien­brutto­einkommens“ ausgegeben haben, können sie sich von weiteren Zuzah­lungen befreien lassen.

Einkommens­grenze berechnen

Ehepartner und einge­tragene Lebens­partner berechnen das Familien­brutto­einkommen, indem sie folgende Beträge vom gemein­samen Brutto­einkommen abziehen: Einmalig 5 922 Euro, zusätzlich für jeden weiteren im Haushalt lebenden Angehörigen 3 948 Euro sowie 8 390 Euro für jedes Kind. Bei Singles zählt grund­sätzlich das volle Brutto­einkommen. Zum Brutto­einkommen zählen neben den Einkünften aus der Arbeit als Angestellter oder Selbst­ständiger zum Beispiel auch Miet­einnahmen oder Kapital­einkünfte.

Tipp: Viele Krankenkassen bieten im Internet Zuzahlungs­rechner, mit denen Sie Ihre persönliche Belastungs­grenze ausrechnen können Alle Krankenkassen im Vergleich.

Chroniker­regelung

Sind Sie chro­nisch krank, zahlen Sie nur ein Prozent der jähr­lichen Brutto­einnahmen an Zuzah­lungen. Zahlen Sie mehr, können Sie sich ebenfalls von weiteren Zuzah­lungen befreien lassen. Die Entlastung gibt es nur, wenn Sie sich therapiegerecht verhalten. Die Kassen kann etwa verlangen, dass Sie an einem strukturierten Behand­lungs­programm (Chroniker­programm) teilnehmen. Sonst zahlt auch Sie zwei Prozent als Zuzahlung. Als chro­nisch krank gelten Versicherte, wenn sie wegen einer Krankheit dauer­haft medizi­nisch versorgt werden müssen. Sie müssen mindestens ein Jahr lang einmal im Quartal wegen derselben Erkrankung ärzt­lich behandelt werden. Die Befreiung gilt für alle Familien­angehörigen, die mit im Haushalt leben.

Zusätzlich muss eins der folgenden drei Kriterien vorliegen:

  • Der Patient ist als pflegebedürftig mit Pfle­gegrad 3 oder 4 oder 5 nach den Bestimmungen über die Pflege­versicherung anerkannt.
  • Es ist ein Grad der Behin­derung oder Erwerbs­minderung von mindestens 60 Prozent fest­gestellt.
  • Der Arzt hält wegen einer dauer­haften Gesund­heits­störung eine kontinuierliche medizi­nische Versorgung für nötig, um eine lebens­bedrohliche Verschlimmerung der Krankheit, eine Verminderung der Lebens­erwartung oder eine dauer­hafte Beein­trächtigung der Lebens­qualität zu verhindern oder zu verringern.

Für Versicherte, die Hilfe zum Lebens­unterhalt, Grund­sicherung, ALG II erhalten oder bei denen die in einem Heim von Sozial­hilfeträgern über­nommen werden, zahlen jähr­lich maximal 107,76 Euro oder 53,88 Euro (Chroniker) zu.

Tipp: Viele Kassen bieten Extra­leistungen und geben dann zum Beispiel Zuschüsse zur Zahn­reinigung oder bieten Gesund­heits­kurse, die nichts extra kosten. Unser Produktfinder Krankenkassen zeigt die Beitrags­sätze und Zusatz­angebote von 69 Krankenkassen.

Leistung

Regelung

Ausnahmen / Beispiele

Apotheken-
quittungen

Auf Apothekenquittungen über Rezept­gebühren muss der Name des Patienten angegeben sein, sonst lehnen Krankenkassen deren Annahme ab.

Arznei­mittel /
Verband­mittel

Verschreibungs­pflichtige Arznei­mittel: Zehn Prozent des Preises, mindestens jedoch fünf Euro und höchs­tens zehn Euro pro Packung, aber niemals mehr als die tatsäch­lichen Kosten des Mittels.
Tipp: Bestimmte, besonders kostengüns­tige verschreibungs­pflichtige Arzneien gibt es ohne Zuzahlung. Medikamente im Test informiert über preis­werte oder zuzahlungs­freie Medikamente. Eine aktuelle Liste mit Medikamenten, die von der Zuzahlung befreit sind, bieten auch die
Bundesvereinigung Deutscher Apothekenverbände und der
GKV Spitzenverband.

Beispiel: Eine Salbe kostet 7 Euro. Der Patient zahlt dafür 5 Euro Zuzahlung. Bei einem Medikament, das 75 Euro kostet, beträgt die Zuzahlung 7,50 Euro. Für ein verschreibungs­pflichtiges Arznei­mittel, das 120 Euro kostet, zahlt der Patient 10 Euro.

Hinweis: Arzneien zur „Erhöhung der Lebens­qualität wie Viagra oder Medikamente zur Raucher­entwöhnung zahlt die Kasse auch dann nicht, wenn sie verschreibungs­pflichtig sind.

Nicht verschreibungs­pflichtige Arzneien zahlen die Kassen nicht.

Ausnahme: Kinder bis zum 12. Lebens­jahr, Jugend­liche mit Entwick­lungs­störungen bis zum 18. Lebens­jahr und Versicherte ab 12 Jahren bei Behand­lung schwerwiegender Erkrankungen, wenn diese Arznei­mittel bei schwerwiegenden Krankheiten zum Therapie­stan­dard gehören. Dies gilt etwa für Mittel aus Acetylsalicylsäure wie zum Beispiel Aspirin, zur Nach­sorge von Schlag­anfällen oder Herz­infarkten oder Iodid zur Behand­lung von Schild­drüsen­erkrankungen. Es fallen nur Zuzah­lungen wie für verschreibungs­pflichtige Mittel an

Tipp: Einige Kassen über­nehmen auch die Kosten für homöo­pathische und anthroposophische Mittel bis zu einer Ober­grenze von zum Beispiel 100 Euro im Jahr. Mehr dazu liefert unser Krankenkassenvergleich.

Empfäng­nis-
verhütung

(z.B. Pille)

Zehn Prozent der Kosten, mindestens fünf Euro, maximal zehn Euro je Packung, aber nie mehr als die tatsäch­lichen Kosten.

Ab dem 22. Lebens­jahr müssen Versicherte die Kosten voll­ständig allein tragen.

Fahrten
(zur stationären Behand­lung, Rettungs­fahrten ins Kranken­haus, Kranken­wagen­trans­porte)

Zehn Prozent der Kosten pro Fahrt, mindestens fünf Euro und höchs­tens zehn Euro je Fahrt, aber nicht mehr als die tatsäch­lichen Kosten der Fahrt. Die Zuzahlung muss auch bei Kindern geleistet werden.

Ausnahme: Die Kosten für Fahrten zur ambulanten Behand­lung bezahlt die Kasse nur in medizi­nisch zwingenden Ausnahme­fällen wie bei Dialyse- und Strahlenbe­hand­lung oder Chemo­therapie. Ebenso bei Patienten, die geh- und sehbehindert sind sowie für besonders Hilfs­bedürftige in ambulanter Behand­lung. Behinderte können eine Fahrt­kosten­erstattung auch dann in Anspruch nehmen, wenn kein Behinderten­ausweis vorliegt.

Haus­halts­hilfe

Zehn Prozent der täglichen Kosten, mindestens fünf Euro und höchs­tens zehn Euro für jeden Tag, an dem die Hilfe in Anspruch genommen wurde; aber niemals mehr als die tatsäch­lichen Kosten pro Tag.

Häusliche
Kranken­pflege

Zehn Prozent der Kosten für höchs­tens 28 Tage, sowie zusätzlich zehn Euro pro Verordnung.

Heil­mittel
(z.B. Massagen,
Krankengymnastik)

Zehn Prozent der Kosten sowie zehn Euro je Verordnung.

Beispiel Kosten: Pro Rezept werden sechs Massagen verordnet. Fällig werden zehn Euro für das Rezept plus zehn Prozent der Kosten pro Massage.

Hilfs­mittel
(z.B. Hörgerät,
Gehhilfen)

Zehn Prozent der Kosten, jedoch mindestens fünf Euro und höchs­tens zehn Euro je Hilfs­mittel, aber nie mehr als die tatsäch­lichen Kosten.
Wichtig: Dies bezieht sich nur auf den Teil der Kosten, der von der Kasse erstattet wird. Die Differenz zwischen erstattungs­fähigem und tatsäch­lichem Preis des Hilfs­mittels müssen Versicherte zusätzlich über­nehmen.

Ausnahme: Hilfs­mittel, die zum Verbrauch bestimmt sind wie Ernährungs­sonden oder Windeln bei Inkontinenz. Hier gilt: Zuzahlung von zehn Prozent je Packung, maximal aber zehn Euro pro Monat.

Kranken­haus
(stationäre

Behand­lung)

Zehn Euro pro Tag für maximal 28 Tage im Jahr.

Krankengeld

Bei Arbeitnehmern maximal 78 Wochen wegen der selben Erkrankung inner­halb von drei Jahren. Kommt eine weitere Erkrankung hinzu verlängert sich der Anspruch nicht. In den ersten sechs Wochen ruht der Anspruch gegen­über der Kasse. In dieser Zeit besteht Anspruch auf volle Gehalts­zahlung vom Arbeit­geber. Die Kasse zahlt danach meist 70 Prozent vom Brutto, jedoch höchs­tens 90 Prozent vom Netto­entgelts. Pro Tag aber nicht mehr als derzeit 112,88 Euro. Mehr dazu Krankengeld: Dauer, Höhe, Anspruch

Ausnahme: Gesetzlich versicherte Selbst­ständige haben verschiedene Möglich­keiten, sich Krankengeld zu sichern. Siehe dazu Seite Wahltarife

Rehabilitation
(ambulant und stationär) /
stationäre Vorsorge

Zehn Euro je Tag für die gesamte Dauer, bei Anschluss-Heilbe­hand­lungen aber begrenzt auf 28 Tage.

Sozio­therapie

Zehn Prozent der täglichen Kosten, mindestens fünf Euro und höchs­tens zehn Euro je Behand­lungs­tag, aber nicht mehr als die Kosten der Therapie.

Zahn­ersatz

Die Kassen zahlen feste Zuschüsse für Kronen, Brücken und Prothesen. Der Fest­zuschuss erhöht sich, wenn das Bonus­heft fünf oder zehn Jahre lückenlos geführt wurde.

Mehr dazu siehe Seite Zahnarzt

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79 Kommentare Diskutieren Sie mit

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Nutzer­kommentare können sich auf einen früheren Stand oder einen älteren Test beziehen.

Profilbild Stiftung_Warentest am 03.03.2022 um 14:18 Uhr
Krankengeldbezugsdauer

@KerstinDB: Wenn es wirklich dieselbe Krankheit war, ist § 48 SGB V leider ziemlich eindeutig. Wir fürchten, die Kasse hat Recht.
Wie es nach dem Ende des Krankengeldes weitergeht, können Sie in einem aktuellen Artikel nachlesen: https://www.test.de/Nach-dem-Krankengeld-Wenn-die-Kasse-nicht-mehr-zahlt-5805170-0/
Vor allem die Möglichkeit, trotz fortbestehenden Arbeitsvertrags ALG 1 Leistungen zu erhalten, ist vielen nicht bekannt. Und die Ämter gehen mit dieser Information auch nicht gerade hausieren…

KerstinDB am 02.03.2022 um 14:31 Uhr
Krankengeldbezugsdauer

Bin seit 09.03.21 im Krankengeld. Habe jedoch eine Voranrechnung dazu. Und zwar war ich 24.09.20 bis 09.11.20 wegen der gleichen Krankheit krankgeschrieben und bin erst zu dieser Arbeitsunfähigkeit in einen Krankengeldanspruch gelangt. Nun hat mir die KK geschrieben, dass ich nur noch bis 25.04.22 Krankengeld bekomme. Sie berufen sich auf den §48 SGB V, hier die Dreijahresfrist. Und sind in ihrer Berechnung rückwärts gegangen und haben alle die Arbeitsunfähigkeiten mit der selben Krankheit dazu gerechnet. Ist das rechtens, vergangene Krankheiten dazu zu rechnen, obwohl da noch kein Anspruch auf Krankengeld vorhanden war? Ich lese es so, dass die Dreijahresfrist beginnt mit der Erkrankung wo ein Anspruch auf Krankengeld besteht. Also der Tag der als Wartetag bezeichnet wird, ist der Beginn der Blockzeit.

Profilbild Stiftung_Warentest am 15.11.2021 um 11:24 Uhr
Rückerstattung Beiträge Krankenversicherung

@PortSaid: Dies ist nicht der Ort für eine individuelle Versicherungsberatung. Wir kennen nicht alle notwendigen Details, um Ihre Frage zu klären. Bitte wenden Sie sich zuerst direkt an Ihre Krankenkasse, um zu klären, welche Informationen zur An-und Abmeldung dort vorliegen. Die Krankenkasse prüft, ob während des Beschäftigungsverhältnisses eine Krankenversicherungspflicht vorlag.
Benötigen Sie Unterstützung bei der Kommunikation mit der Krankenkasse, können Sie sich an Ihre Verbraucherzentrale oder an die unabhängige Patientenberatung wenden:
www.patientenberatung.de
www.verbraucherzentrale.de

PortSaid am 13.11.2021 um 16:05 Uhr
Mir wurden meine Beiträge zurückerstattet!!

Guten Tag,
ich habe bei meinem vorherigen Arbeitgeber nur 4 Monate gearbeitet und zum 31.10. gekündigt. Davor habe ich nicht in 2021 gearbeitet und war kein Mitglied einer Krankenkasse.
Mit dem Oktobergehalt hat er mir meine Beiträge zur Krankenkasse zurückgezahlt (und mich gleichzeitig bei der Krankenkasse abgemeldet, aber das ist normal).
Seit dem 01.11. bin ich für einen anderen Arbeitgeber tätig.
Was soll ich jetzt machen?
Wird mich die Krankenkasse danach fragen?
Würde die Krankenkasse mich auffordern, das Geld zurückzuzahlen?
Vielen Dank

Profilbild Stiftung_Warentest am 07.06.2021 um 12:10 Uhr
private Krankenversicherung / Familienversicherung

@FrauOPunkt: Wir haben zu den Beschränkungen der Mitversicherung der Kinder in der Familienversicherung der gesetzlichen Krankenversicherung berichtet, und zwar hier:
www.test.de/Familienversicherung-der-gesetzlichen-Kassen-Nicht-fuer-Besserverdienende-4258578-0
www.test.de/Frage-und-Antwort-Krankenversicherung-fuers-Kind-Unverheiratete-Eltern-im-Vorteil-1686009-0
Die beitragsfreie Mitversicherung der Kinder in der gesetzlichen Krankenversicherung ist möglich, wenn der privat versicherte Elternteil weniger verdient als der gesetzlich versicherter Elternteil (und Ehepartner). Und wenn das monatliche Einkommen des privat Versicherten unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt.
Wichtig: Die Familienversicherung für die Kinder entfällt schon ab einem Euro regelmäßigen Mehrverdienstes des privat versicherten Ehepartners. (maa)