Gesetzliche Kranken­versicherung

Zuzahlung in der Kranken­versicherung – wo die Grenze ist

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Apotheke. Für die meisten verschreibungs­pflichtigen Medikamente fallen Zuzah­lungen an. © Adobe Stock / Andreas Choroba

Für Medikamente, Hilfs­mittel oder Reha müssen Versicherte Zuzah­lungen leisten. Wer eine bestimmte Summe erreicht, kann sich davon befreien lassen. Wir zeigen, was gilt.

Belege sammeln

Heben Sie alle Belege Ihrer Gesund­heits­kosten auf. Dazu zählen Apothekenquittungen für Medikamente, Belege über Massagen, Reha- oder Kranken­haus­auf­enthalte und Rechnungen für Hilfs­mittel wie Gehhilfen und Hörgeräte. Sobald Sie dafür im laufenden Jahr bereits zwei Prozent des „Familien­brutto­einkommens“ ausgegeben haben, können sie sich von weiteren Zuzah­lungen befreien lassen.

Einkommens­grenze berechnen

Ehepartner und einge­tragene Lebens­partner berechnen das Familien­brutto­einkommen, indem sie folgende Beträge vom gemein­samen Brutto­einkommen abziehen: Einmalig 5 922 Euro, zusätzlich für jeden weiteren im Haushalt lebenden Angehörigen 3 948 Euro sowie 8 390 Euro für jedes Kind. Bei Singles zählt grund­sätzlich das volle Brutto­einkommen. Zum Brutto­einkommen zählen neben den Einkünften aus der Arbeit als Angestellter oder Selbst­ständiger zum Beispiel auch Miet­einnahmen oder Kapital­einkünfte.

Tipp: Viele Krankenkassen bieten im Internet Zuzahlungs­rechner, mit denen Sie Ihre persönliche Belastungs­grenze ausrechnen können Alle Krankenkassen im Vergleich.

Chroniker­regelung

Sind Sie chro­nisch krank, zahlen Sie nur ein Prozent der jähr­lichen Brutto­einnahmen an Zuzah­lungen. Zahlen Sie mehr, können Sie sich ebenfalls von weiteren Zuzah­lungen befreien lassen. Die Entlastung gibt es nur, wenn Sie sich therapiegerecht verhalten. Die Kassen kann etwa verlangen, dass Sie an einem strukturierten Behand­lungs­programm (Chroniker­programm) teilnehmen. Sonst zahlt auch Sie zwei Prozent als Zuzahlung. Als chro­nisch krank gelten Versicherte, wenn sie wegen einer Krankheit dauer­haft medizi­nisch versorgt werden müssen. Sie müssen mindestens ein Jahr lang einmal im Quartal wegen derselben Erkrankung ärzt­lich behandelt werden. Die Befreiung gilt für alle Familien­angehörigen, die mit im Haushalt leben.

Zusätzlich muss eins der folgenden drei Kriterien vorliegen:

  • Der Patient ist als pflegebedürftig mit Pfle­gegrad 3 oder 4 oder 5 nach den Bestimmungen über die Pflege­versicherung anerkannt.
  • Es ist ein Grad der Behin­derung oder Erwerbs­minderung von mindestens 60 Prozent fest­gestellt.
  • Der Arzt hält wegen einer dauer­haften Gesund­heits­störung eine kontinuierliche medizi­nische Versorgung für nötig, um eine lebens­bedrohliche Verschlimmerung der Krankheit, eine Verminderung der Lebens­erwartung oder eine dauer­hafte Beein­trächtigung der Lebens­qualität zu verhindern oder zu verringern.

Für Versicherte, die Hilfe zum Lebens­unterhalt, Grund­sicherung, ALG II erhalten oder bei denen die in einem Heim von Sozial­hilfeträgern über­nommen werden, zahlen jähr­lich maximal 107,76 Euro oder 53,88 Euro (Chroniker) zu.

Tipp: Viele Kassen bieten Extra­leistungen und geben dann zum Beispiel Zuschüsse zur Zahn­reinigung oder bieten Gesund­heits­kurse, die nichts extra kosten. Unser Produktfinder Krankenkassen zeigt die Beitrags­sätze und Zusatz­angebote von 69 Krankenkassen.

Leistung

Regelung

Ausnahmen / Beispiele

Apotheken-
quittungen

Auf Apothekenquittungen über Rezept­gebühren muss der Name des Patienten angegeben sein, sonst lehnen Krankenkassen deren Annahme ab.

Arznei­mittel /
Verband­mittel

Verschreibungs­pflichtige Arznei­mittel: Zehn Prozent des Preises, mindestens jedoch fünf Euro und höchs­tens zehn Euro pro Packung, aber niemals mehr als die tatsäch­lichen Kosten des Mittels.
Tipp: Bestimmte, besonders kostengüns­tige verschreibungs­pflichtige Arzneien gibt es ohne Zuzahlung. Medikamente im Test informiert über preis­werte oder zuzahlungs­freie Medikamente. Eine aktuelle Liste mit Medikamenten, die von der Zuzahlung befreit sind, bieten auch die
Bundesvereinigung Deutscher Apothekenverbände und der
GKV Spitzenverband.

Beispiel: Eine Salbe kostet 7 Euro. Der Patient zahlt dafür 5 Euro Zuzahlung. Bei einem Medikament, das 75 Euro kostet, beträgt die Zuzahlung 7,50 Euro. Für ein verschreibungs­pflichtiges Arznei­mittel, das 120 Euro kostet, zahlt der Patient 10 Euro.

Hinweis: Arzneien zur „Erhöhung der Lebens­qualität wie Viagra oder Medikamente zur Raucher­entwöhnung zahlt die Kasse auch dann nicht, wenn sie verschreibungs­pflichtig sind.

Nicht verschreibungs­pflichtige Arzneien zahlen die Kassen nicht.

Ausnahme: Kinder bis zum 12. Lebens­jahr, Jugend­liche mit Entwick­lungs­störungen bis zum 18. Lebens­jahr und Versicherte ab 12 Jahren bei Behand­lung schwerwiegender Erkrankungen, wenn diese Arznei­mittel bei schwerwiegenden Krankheiten zum Therapie­stan­dard gehören. Dies gilt etwa für Mittel aus Acetylsalicylsäure wie zum Beispiel Aspirin, zur Nach­sorge von Schlag­anfällen oder Herz­infarkten oder Iodid zur Behand­lung von Schild­drüsen­erkrankungen. Es fallen nur Zuzah­lungen wie für verschreibungs­pflichtige Mittel an

Tipp: Einige Kassen über­nehmen auch die Kosten für homöo­pathische und anthroposophische Mittel bis zu einer Ober­grenze von zum Beispiel 100 Euro im Jahr. Mehr dazu liefert unser Krankenkassenvergleich.

Empfäng­nis-
verhütung

(z.B. Pille)

Zehn Prozent der Kosten, mindestens fünf Euro, maximal zehn Euro je Packung, aber nie mehr als die tatsäch­lichen Kosten.

Ab dem 22. Lebens­jahr müssen Versicherte die Kosten voll­ständig allein tragen.

Fahrten
(zur stationären Behand­lung, Rettungs­fahrten ins Kranken­haus, Kranken­wagen­trans­porte)

Zehn Prozent der Kosten pro Fahrt, mindestens fünf Euro und höchs­tens zehn Euro je Fahrt, aber nicht mehr als die tatsäch­lichen Kosten der Fahrt. Die Zuzahlung muss auch bei Kindern geleistet werden.

Ausnahme: Die Kosten für Fahrten zur ambulanten Behand­lung bezahlt die Kasse nur in medizi­nisch zwingenden Ausnahme­fällen wie bei Dialyse- und Strahlenbe­hand­lung oder Chemo­therapie. Ebenso bei Patienten, die geh- und sehbehindert sind sowie für besonders Hilfs­bedürftige in ambulanter Behand­lung. Behinderte können eine Fahrt­kosten­erstattung auch dann in Anspruch nehmen, wenn kein Behinderten­ausweis vorliegt.

Haus­halts­hilfe

Zehn Prozent der täglichen Kosten, mindestens fünf Euro und höchs­tens zehn Euro für jeden Tag, an dem die Hilfe in Anspruch genommen wurde; aber niemals mehr als die tatsäch­lichen Kosten pro Tag.

Häusliche
Kranken­pflege

Zehn Prozent der Kosten für höchs­tens 28 Tage, sowie zusätzlich zehn Euro pro Verordnung.

Heil­mittel
(z.B. Massagen,
Krankengymnastik)

Zehn Prozent der Kosten sowie zehn Euro je Verordnung.

Beispiel Kosten: Pro Rezept werden sechs Massagen verordnet. Fällig werden zehn Euro für das Rezept plus zehn Prozent der Kosten pro Massage.

Hilfs­mittel
(z.B. Hörgerät,
Gehhilfen)

Zehn Prozent der Kosten, jedoch mindestens fünf Euro und höchs­tens zehn Euro je Hilfs­mittel, aber nie mehr als die tatsäch­lichen Kosten.
Wichtig: Dies bezieht sich nur auf den Teil der Kosten, der von der Kasse erstattet wird. Die Differenz zwischen erstattungs­fähigem und tatsäch­lichem Preis des Hilfs­mittels müssen Versicherte zusätzlich über­nehmen.

Ausnahme: Hilfs­mittel, die zum Verbrauch bestimmt sind wie Ernährungs­sonden oder Windeln bei Inkontinenz. Hier gilt: Zuzahlung von zehn Prozent je Packung, maximal aber zehn Euro pro Monat.

Kranken­haus
(stationäre

Behand­lung)

Zehn Euro pro Tag für maximal 28 Tage im Jahr.

Krankengeld

Bei Arbeitnehmern maximal 78 Wochen wegen der selben Erkrankung inner­halb von drei Jahren. Kommt eine weitere Erkrankung hinzu verlängert sich der Anspruch nicht. In den ersten sechs Wochen ruht der Anspruch gegen­über der Kasse. In dieser Zeit besteht Anspruch auf volle Gehalts­zahlung vom Arbeit­geber. Die Kasse zahlt danach meist 70 Prozent vom Brutto, jedoch höchs­tens 90 Prozent vom Netto­entgelts. Pro Tag aber nicht mehr als derzeit 112,88 Euro. Mehr dazu Krankengeld: Dauer, Höhe, Anspruch

Ausnahme: Gesetzlich versicherte Selbst­ständige haben verschiedene Möglich­keiten, sich Krankengeld zu sichern. Siehe dazu Seite Wahltarife

Rehabilitation
(ambulant und stationär) /
stationäre Vorsorge

Zehn Euro je Tag für die gesamte Dauer, bei Anschluss-Heilbe­hand­lungen aber begrenzt auf 28 Tage.

Sozio­therapie

Zehn Prozent der täglichen Kosten, mindestens fünf Euro und höchs­tens zehn Euro je Behand­lungs­tag, aber nicht mehr als die Kosten der Therapie.

Zahn­ersatz

Die Kassen zahlen feste Zuschüsse für Kronen, Brücken und Prothesen. Der Fest­zuschuss erhöht sich, wenn das Bonus­heft fünf oder zehn Jahre lückenlos geführt wurde.

Mehr dazu siehe Seite Zahnarzt

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84 Kommentare Diskutieren Sie mit

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Nutzer­kommentare können sich auf einen früheren Stand oder einen älteren Test beziehen.

Profilbild Stiftung_Warentest am 19.09.2022 um 09:50 Uhr
Aufenthalt im Nicht-EU-Ausland

@cdorfner: Der vorübergehende Aufenthalt im Ausland führt nicht dazu, dass die Versicherungspflicht in der Krankenversicherung für Rentner entfällt.

cdorfner am 17.09.2022 um 18:37 Uhr
Beitragspflicht b. Aufenthalt im nicht-EU-Ausland?

Wie ist das, wenn man sich einige Zeit (also länger als einen Monat) im nicht-EU-Ausland aufhält? Normalerweise gilt ja: Wenn eine Versicherung nicht leistet, dann sollte auch keine Prämie fällig sein. Muß man dennoch (z.B. als Rentner, oder als vorübergehend freiwillig Versicherter) Beiträge bezahlen?

Profilbild Stiftung_Warentest am 31.08.2022 um 14:56 Uhr
Wahltarif Kostenerstattung

@wwreg50: Es geht darum, dass man auch im Tarif Kostenerstattung nur Leistungen anteilig erstattet bekommt, die im Katalog der GKV enthalten sind. Für bestimmte Leistungen, deren Kosten die PKV zwar übernehmen würde, die GKV aber nicht, müssen GKV-Versicherte die Kosten komplett aus der eigenen Tasche bezahlen.
Es kann aber auch vorkommen, dass Versicherte nur zu Ärzten gehen dürfen, die auch eine Kassenzulassung haben und nicht zu reinen Privatärzten. Ob das der Fall ist, regelt meist der Tarif.
Und manchmal sind die Leistungen in der Kostenerstattung auch auf einzelne Leistungsbereiche wie Zähne/Zahnbehandlungen oder Krankenhaus oder ambulante Behandlungen beschränkt.

wwreg50 am 29.08.2022 um 19:36 Uhr
Wahltarif Kostenerstattung

Sie Schreiben zum Wahltarif Kostenerstattung: "Sie haben aber dennoch keinen Anspruch auf Leistungen, wie sie Privatversicherte erhalten." Können Sie dies bitte genauer erläutern? Bisher ging ich davon aus, dass mit der Wahl der Kostenerstattung in der gesetzlichen Kasse, ich gegenüber dem Arzt wie ein Privatpatient auftrete und folglich auch alle Leistungen wie Privatpatienten erhalte (diese dann aber am Ende überwiegend selbst trage, weil der Krankenkasse ja nur einen kleinen Teil bezahlt).

tg2002 am 04.08.2022 um 12:50 Uhr
Nicht nur auf den Cent achten...

...sagen Test und Finanztest immer wieder. Meine Erfahrung: stimmt!
Ich bin Mitglied bei der BKK Dürkopp-Adler, einer günstigen, aber nicht billigsten KK. Einige Info und Erfahrung möchte ich teilen. Diese BKK hat genau eine Geschäftsstelle und einen prima Telefonservice. Kurze Wartezeiten, feste Ansprechpartner*innen, flotte kompetente Beratung & Problemlösung. Und freundlich sowie humorvoll - all dies schätze ich sehr. Spart Zeit und Verwaltungskosten.
Ich bin keine Nummer und werde an der Stimme erkannt (!). Meist kann ich nahtlos an das letzte Gespräch anknüpfen, quasi im Thema bleiben. Fazit: Gedächtnis bewundernswert. Anschreiben, ob was vergessen, das zur Leistung führen würde? Zweitmeinungs-Tag in einer Spezialklinik? Hilfe beim Reha-Antrag ("füllen wir gemeinsam am Telefon aus")? ALG1? Und und und, die Liste ist zu lang für hier.
Ich bin lediglich zahlendes Mitglied dieser KK und bekomme keine Gegenleistung für diesen Kommentar. Danke fürs Lesen.