Leistungen der Krankenkasse

Gesetzliche Kranken­versicherung Special

Wer gesetzlich kranken­versichert ist, erhält beim Arzt, in Reha-Einrichtungen und im Kranken­haus ein breites Spektrum an medizi­nischen Leistungen und Behand­lungs­programmen. Die Mehr­zahl dieser Leistungen ist gesetzlich fest­gelegt und gleich, egal bei welcher Kranken­versicherung jemand versichert ist. Doch starr ist das System nicht. Immer wieder gibt es Änderungen. Zudem können die Kassen auch individuelle Zusatz­leistungen anbieten. Diese Details finden Sie im großen Krankenkassenvergleich der Stiftung Warentest.

Darauf haben Kranken­versicherte einen Anspruch

Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf eine Vielzahl von Leistungen. Dieser Leistungs­katalog der gesetzlichen Krankenkassen ist im Sozialgesetz­buch V geregelt. Dazu gehören etwa Früh­erkennung und Behand­lung von Krankheiten, medizi­nische Rehabilitation und auch Krankengeld. Diese gesetzliche Versorgung macht etwa 95 Prozent der Kassen­leistungen aus. Wichtig: Sie ist bei allen Kassen gleich.

Welche Leistungen ganz konkret in den Leistungs­katalog gehören und welche nicht, regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA). Dies ist ein Gremium aus Funk­tionären der Kranken­versicherungen, Krankenhäuser und der Ärzteschaft. Auch Patienten­vertreter wirken im gemein­samen Bundes­ausschuss mit, sind aber nicht stimm­berechtigt. Der GBA erstellt Richt­linien, die regel­mäßig über­prüft und aktualisiert werden. Diese Richt­linien gibt es zum Beispiel für Arznei­mittel, Heil- und Hilfs­mittel, für Zahn­ersatz und andere medizi­nische Leistungen. So ist etwa Akupunktur nur in zwei Einsatz­gebieten reguläre Leistung gesetzlicher Krankenkassen: bei chro­nischen Knie­schmerzen durch das Gelenkleiden Arthrose sowie bei chro­nischen Schmerzen des untereren Rückens. Beide Beschwerden müssen seit mindestens sechs Monaten bestehen. Dann zahlt die Kasse bis zu 10, im Ausnahme­fall bis zu 15 Aku­punktursit­zungen.

Zudem gibt es eine Positiv­liste, die alle Medikamente enthält, die von den gesetzlichen Kranken­versicherungen bezahlt werden. Zudem gibt es auch eine Negativ­liste, auf der alle Arznei­mittel stehen, die Kassen nicht bezahlen dürfen, weil ihr therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist.
Tipp: test.de zeigt, was bei einer Krankmeldung an den Arbeitgeber zu beachten ist.

Wichtige Krankenkassen­leistungen im Über­blick

Stationäre Leistungen

Kranken­haus

Behand­lung im nächst­gelegenen geeigneten Kranken­haus. Privatkliniken nur im Notfall. Geht der Versicherte in ein teureres Kranken­haus als das nächst­gelegene, muss er zusätzliche Trans­port­kosten selbst bezahlen. Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Euro je Behand­lungs­tag für maximal 28 Tage im Jahr zu.

Unterbringung

Meistens im Mehr­bett­zimmer.

Arzt

Die jeweils dienst­habenden Kranken­haus­ärzte (z. B. Stations­arzt) behandeln.

Arzt­honorare (Kranken­haus)

Arzt­honorare sind in der diagnose­abhängigen Vergütung enthalten, die die Kasse dem Kranken­haus pauschal für die gesamte Behand­lung zahlt.

Hospiz

Die Kasse trägt 95 Prozent der Kosten. Den Rest bringt das Hospiz selbst über Spenden auf.

Stationäre Kuren zur Vorsorge/Reha

Vorsorge und Rehakuren (auch Mütter- oder Väter-Kind-Kuren) für maximal drei Wochen, in der Regel alle vier Jahre. Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Euro je Behand­lungs­tag dazu.

Ambulante Leistungen

Wahl des Arztes

Auswahl unter allen nieder­gelassenen Ärzten mit einer Kassen­zulassung. Keine Kosten­über­nahme für Heilpraktikerbe­hand­lung.

Versorgungs­garantie

Ärzte und Zahn­ärzte mit Kassen­zulassung sind zur Behand­lung von Kassenpatienten verpflichtet.

Arzt­honorare (ambulant)

100 Prozent der Kosten für zugelassene Leistungen. Der Arzt rechnet seine Leistungen über die kassen­ärzt­liche Vereinigung ab, der Zahn­arzt über die kassenzahn­ärzt­liche Vereinigung. Patienten erhalten für zugelassene Leistungen keine Rechnung.

Arznei­mittel

Zugelassene, verschreibungs- und apotheken­pflichtige Arzneien. Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Prozent der Kosten zu, je Packung mindesten 5 Euro, maximal 10 Euro. Ausgeschlossen sind rezept­freie Arznei­mittel für Patienten ab zwölf Jahren, Bagatell­arznei­mittel für Patienten ab 18 Jahren (z. B. gegen Schnupfen) sowie Life­style-Medikamente wie Potenz­mittel.

Heil­mittel

Zugelassene, ärzt­lich verordnete Heil­mittel­behand­lungen wie Krankengymnastik, Physio­therapie, Massage, Logopädie oder Ergo­therapie. Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Prozent der Kosten plus 10 Euro pro Verordnung zu.

Hilfs­mittel (z. B. Hörgeräte oder Prothesen)

Hilfs­mittel aus dem Hilfs­mittel­verzeichnis in einfacher Ausführung (Fest­beträge, fest­gelegte Preise), Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro zu. Brillengläser: Zuschuss nur für Kinder oder schwer Sehbehinderte.

Vorsorgeunter­suchungen

Ausgewählte Unter­suchungen, unter anderem

  • zur Früh­erkennung von Herz-Kreis­lauf-Erkrankungen, Nieren­erkrankungen oder Diabetes ab 35 Jahren und
  • zur Krebs­früh­erkennung für Frauen ab 20 Jahren und Männer ab 45 Jahren einmal jähr­lich sowie einmal jähr­lich zur Erkennung von Darm­krebs ab 50 Jahren. Ab 55 Jahren alle zwei Jahre, wenn keine Darm­spiegelung durch­geführt wurde. Bei Krank­heits­verdacht alle medizi­nisch notwendigen Unter­suchungen. Ab 35 Jahren für alle Haut­krebs­früh­erkennung alle 2 Jahre.

Psycho­therapie

Nach Genehmigung je nach Verfahren bis zu 300 Sitzungen je Behand­lung durch Ärzte oder psycho­logische Therapeuten.

Ambulante Kuren zur Vorsorge/Reha

Ambulante Vorsorgekuren maximal alle drei Jahre. Ambulante Rehakuren: maximal 20 Behand­lungs­tage alle vier Jahre. Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Euro am Tag zu.

(siehe auch Mutter-Kind-Kur und Special Ihr Weg zur Kur)

Spezialisierte ambulante Palliativ­versorgung

Betreuung von Sterbenden mit besonders hohem Versorgungs­bedarf (z. B. wegen starker Schmerzen) in ihrem familiären Umfeld durch besonders qualifizierte Ärzte und Pfleger.

Häusliche Kranken­pflege

Verordnete, zugelassene Leistungen der medizi­nischen Behand­lungs­pflege durch Fach­kräfte (z. B. Verbände wechseln). Wenn dadurch ein Kranken­haus­auf­enthalt vermieden wird, auch Grund­pflege (z. B. Körper­pflege) und haus­wirt­schaftliche Versorgung. Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Prozent der Kosten für maximal 28 Tage zu sowie 10 Euro pro Verordnung.

Haus­halts­hilfe

Wenn Versicherte im Kranken­haus oder zur Kur sind oder häusliche Kranken­pflege benötigen und zuhause ein Kind unter 12 Jahren zu versorgen ist, um das sich keiner sonst kümmern kann. Auch wenn Versicherte aufgrund einer schweren Erkrankung ihren Haushalt nicht weiterführen können für 4 Wochen, bei Kindern im Haushalt unter 12 Jahren für maximal 26 Wochen. Versicherte ab 18 Jahre tragen 10 Prozent der täglichen Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro. (siehe Special Haushaltshilfe)

Zahn­arzt

Zahnbe­hand­lung

100 Prozent der Kosten für zugelassene Leistungen (z. B. Amalgamfül­lungen).

Zuschuss für Inlays in Höhe der Kosten für eine normale Füllung.

Zahn­ersatz (z. B. Kronen, Brücken, Implantate, Prothesen)

Fest­zuschuss in Höhe von 50 Prozent, bei regel­mäßiger Zahn­pflege und Vorsorge bis zu 65 Prozent des Betrags für die Regel­versorgung. Diese enthält eine fest­gelegte, kostengüns­tige Versorgung für jeden Befund, z. B. eine Brücke in metallischer Ausführung für einen fehlenden Zahn. Verblendung von Kronen außer­halb des Front­bereichs, Implantate und sehr große Brücken gelten nicht als Regel­versorgung, Versicherte erhalten aber den Fest­zuschuss für die Regel­versorgung.

Kiefer­ortho­pädie

Für Kinder unter 18 Jahren mit einer Zahnfehl­stellung mindestens des Schweregrades KIG 3. Für Erwachsene nur bei schwerer Kiefer­anomalie. Voll­ständige Kosten­über­nahme nur für zugelassene Verfahren (Test Kieferorthopädie).

Krankengeld (wird bei krank­heits­bedingtem Verdienst­ausfall gezahlt)

Höhe

Krankengeld in Höhe von 70 Prozent des Brutto­einkommens bis zur Beitrags­bemessungs­grenze (2019: 4 537,50 Euro/Monat), grund­sätzlich maximal 90 Prozent des Netto­einkommens.

Beginn

Krankengeld ab dem 43. Tag der Arbeits­unfähigkeit, bei Erkrankung eines gesetzlich versicherten Kindes schon ab dem 1. Tag. Selbst­ständige müssen eine Wahl­erklärung abgeben, um Krankengeld zu beziehen. Alternativ oder zusätzlich können sie auch einen Wahl­tarif mit anderer Höhe oder früherem Beginn des Krankengeldes wählen.

Stand: Januar 2019

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      Extraan­gebote der Krankenkassen

      Neben den gesetzlich fest­gelegten Regel­leistungen, zu denen die Krankenkassen verpflichtet sind, gibt es auch Zusatz­angebote, die Kranken­versicherungen anbieten können – aber nicht müssen. Daher unterscheiden sich die Extraan­gebote von Kasse zu Kasse. Die meisten Kranken­versicherungen haben Extra­leistungen, allerdings in ganz unterschiedlichem Ausmaß. So über­nehmen viele Kranken­versicherungen einen Teil der Kosten für Osteo­pathiebe­hand­lungen und zahlen Zuschüsse für alternative Arznei­mittel, Reiseimpfungen oder eine professionelle Zahn­reinigung. Für eine Haus­halts­hilfe zahlen etliche Kassen auch dann, wenn kein Kind im Haushalt lebt.

      Tipp: Welche Extras Ihre Kranken­versicherung bietet, zeigt unser Krankenkassenvergleich. Sie können in der Daten­bank alle Informationen zu Ihrer aktuellen Krankenkasse erhalten, aber auch mehrere Kassen und deren Leistungen miteinander vergleichen.

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      Selbst­zahlerleistungen (Igel)

      Die Krankenkasse zahlt aber nicht alle Unter­suchungen und Behand­lungen, die der Arzt anbietet oder der Patient wünscht. Dazu gehört zum Beispiel die Aku­punktur bei Migräne. Diese Behand­lungen und Unter­suchungen werden als individuelle Gesund­heits­leistungen (Igel) nach der amtlichen Gebühren­ordnung für Ärzte (GOÄ) abge­rechnet. Der Patient muss sie selbst bezahlen. Das Internetportal Igel-Monitor vom Medizi­nischen Dienst der Krankenkassen informiert über Nutzen und Schaden dieser Selbst­zahlerleistungen (siehe auch Meldung Wann Selbstzahlen wirklich sinnvoll ist).

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      Private Zusatz­versicherungen

      Über eine private Zusatz­versicherung können gesetzlich Kranken­versicherte zusätzlichen Schutz erwerben, um in bestimmten Situationen den Status eines Privatpatienten zu erlangen. Diese Zusatzversicherungen über­nehmen zum Beispiel Wahl­leistungen im Kranken­haus wie Chef­arzt­behand­lung und die Unterbringung in einem Einbett­zimmer, Policen, die mehr für Zahnbe­hand­lungen zahlen. Ein Muss für gesetzlich Versicherte, die ins Ausland verreisen ist zum Beispiel die Auslandskrankenversicherung.

      Tipp: Mehr Infos zu Zusatz­versicherungen sowie aktuelle Test­ergeb­nisse liefert die Themenseite Zusatzversicherungen. Die wichtigsten Informationen rund um die Zusatz­versicherungen zur Pflege­versicherung lesen Sie im Special Pflegezusatzversicherung.

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      Behand­lungen im Ausland

      Wer inner­halb Europas verreist muss wissen: Eine Behand­lung mit Versichertenkarte ist möglich, allerdings müssen Versicherte unter Umständen für Leistungen selber zahlen, wenn sie im jeweiligen Reise­land nicht zu den gesetzlichen Leistungen zählen – selbst wenn sie hier­zulande Kassen­leistung sind. Teure Leistungen wie ein medizi­nischer Rück­trans­port sind ohnehin nicht abge­deckt. Eine gute Auslandsreise-Krankenversicherung über­nimmt selbst dies. Daher ist die Absicherung auch für Reisen inner­halb Europas lohnend und meist auch günstig.
      Tipp: Bei der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland erhalten Sie ausführ­liche Informationen zu den Leistungen der Kranken­versicherung für einzelne Ländern.

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      Private Kranken­versicherung

      Wer nicht in der gesetzlichen Kranken­versicherung pflicht­versichert ist, kann sich privat kranken­versichern. Selbst­ständige und Beamte dürfen sich jeder­zeit privat kranken­versichern. Für Beamte ist die private Kranken­versicherung sogar meist deutlich preis­werter als die gesetzliche, weil ein großer Anteil ihrer Krank­heits­kosten von der staatlichen Beihilfe über­nommen wird. Für Arbeitnehmer gilt eine Versicherungs­pflicht­grenze von derzeit 5 062,50 Euro im Monat. Zum Ende des Jahres, in dem diese Grenze über­schritten wurde, ist der Wechsel zum privaten Versicherer erlaubt.

      Die Entscheidung für den Wechsel in die private Kranken­versicherung sollte gut über­legt sein. Eine Rück­kehr in die gesetzliche Krankenkasse kann schwierig sein, ab dem 55. Lebens­jahr ist sie nahezu unmöglich. Für einen Wechsel zu den Privaten sprechen höhere Leistungen, etwa im Kranken­haus durch Chef­arzt­behand­lung oder Unterbringung im Ein- oder Zweibett­zimmer. Auch beim Zahn­ersatz gibt es in vielen Tarifen höhere Erstattungen. Doch nicht alle Leistungen sind besser: Bei der Psycho­therapie oder bei häuslicher Kranken­pflege beispiels­weise sind viele ältere Tarife schlechter.

      Tipp: Kunden sollten bei der Auswahl eines geeigneten Angebots genau darauf achten, dass alle wichtigen Leistungen im Vertrag enthalten sind. Arbeitnehmer und Selbst­ständige sollten auf einen Wechsel zur privaten Kranken­versicherung verzichten, wenn sie in der gesetzlichen Versicherung beitrags­frei mitversicherte Familien­angehörige haben. Bei den Privaten zahlt jedes Familien­mitglied extra. Das kann teuer werden. Gesetzlich oder privat: test.de erklärt ganz ausführ­lich, wann sich der Wechsel in die private Krankenversicherung lohnt.

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