DatenschutzerklärungLeistungen der Krankenkasse
Wer gesetzlich krankenversichert ist, erhält beim Arzt, in Reha-Einrichtungen und im Krankenhaus ein breites Spektrum an medizinischen Leistungen und Behandlungsprogrammen. Die Mehrzahl dieser Leistungen ist gesetzlich festgelegt und gleich, egal bei welcher Krankenversicherung jemand versichert ist. Doch starr ist das System nicht. Immer wieder gibt es Änderungen. Zudem können die Kassen auch individuelle Zusatzleistungen anbieten.
Darauf haben Krankenversicherte einen Anspruch
Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf eine Vielzahl von Leistungen – zum Beispiel zur Früherkennung und Behandlung von Krankheiten, zur medizinischen Rehabilitation und auch auf Krankengeld. Allerdings gibt es Richtlinien, die den Umfang und auch die Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse regeln. Welche Leistungen die gesetzlichen Krankenversicherungen bezahlen dürfen und welche nicht, regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA). Dies ist ein Gremium aus Funktionären der Krankenversicherungen, Krankenhäuser und der Ärzteschaft. Auch Patientenvertreter wirken im gemeinsamen Bundesausschuss mit, sind aber nicht stimmberechtigt. Der GBA erstellt dazu Richtlinien, die regelmäßig überprüft und aktualisiert werden. Diese Richtlinien gibt es zum Beispiel für Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, für Zahnersatz und andere medizinische Leistungen. So ist etwa Akupunktur nur in zwei Einsatzgebieten reguläre Leistung gesetzlicher Krankenkassen: bei chronischen Knieschmerzen durch das Gelenkleiden Arthrose sowie bei chronischen Schmerzen des untereren Rückens. Beide Beschwerden müssen seit mindestens sechs Monaten bestehen. Dann zahlt die Kasse bis zu 10, im Ausnahmefall bis zu 15 Akupunktursitzungen.
Zudem gibt es eine Positivliste , die alle Medikamente enthält, die von den gesetzlichen Krankenversicherungen bezahlt werden. Zudem gibt es auch eine Negativliste, auf der alle Arzneimittel stehen, die Kassen nicht bezahlen dürfen, weil ihr therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist.
Tipp: Wir zeigen, was bei einer Krankmeldung an den Arbeitgeber zu beachten ist.
Wichtige Krankenkassenleistungen im Überblick
Stationäre Leistungen | |
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Krankenhaus | Behandlung im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus. Privatkliniken nur im Notfall. Geht der Versicherte in ein teureres Krankenhaus als das nächstgelegene, muss er zusätzliche Transportkosten selbst bezahlen. Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Euro je Behandlungstag für maximal 28 Tage im Jahr zu. |
Unterbringung | Meistens im Mehrbettzimmer. |
Arzt | Die jeweils diensthabenden Krankenhausärzte (z. B. Stationsarzt) behandeln. |
Arzthonorare (Krankenhaus) | Arzthonorare sind in der diagnoseabhängigen Vergütung enthalten, die die Kasse dem Krankenhaus pauschal für die gesamte Behandlung zahlt. |
Hospiz | Die Kasse trägt 95 Prozent der Kosten. Den Rest bringt das Hospiz selbst über Spenden auf. |
Stationäre Kuren zur Vorsorge/Reha | Vorsorge und Rehakuren (auch Mütter- oder Väter-Kind-Kuren) für maximal drei Wochen, in der Regel alle vier Jahre. Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Euro je Behandlungstag dazu. |
Ambulante Leistungen | |
Wahl des Arztes | Auswahl unter allen niedergelassenen Ärzten mit einer Kassenzulassung. Keine Kostenübernahme für Heilpraktikerbehandlung. |
Versorgungsgarantie | Ärzte und Zahnärzte mit Kassenzulassung sind zur Behandlung von Kassenpatienten verpflichtet. |
Arzthonorare (ambulant) | 100 Prozent der Kosten für zugelassene Leistungen. Der Arzt rechnet seine Leistungen über die kassenärztliche Vereinigung ab, der Zahnarzt über die kassenzahnärztliche Vereinigung. Patienten erhalten für zugelassene Leistungen keine Rechnung. |
Arzneimittel | Zugelassene, verschreibungs- und apothekenpflichtige Arzneien. Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Prozent der Kosten zu, je Packung mindesten 5 Euro, maximal 10 Euro. Ausgeschlossen sind rezeptfreie Arzneimittel für Patienten ab zwölf Jahren, Bagatellarzneimittel für Patienten ab 18 Jahren (z. B. gegen Schnupfen) sowie Lifestyle-Medikamente wie Potenzmittel. |
Heilmittel | Zugelassene, ärztlich verordnete Heilmittelbehandlungen wie Krankengymnastik, Physiotherapie, Massage, Logopädie oder Ergotherapie. Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Prozent der Kosten plus 10 Euro pro Verordnung zu. |
Hilfsmittel (z. B. Hörgeräte oder Prothesen) | Hilfsmittel aus dem Hilfsmittelverzeichnis in einfacher Ausführung (Festbeträge, festgelegte Preise), Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro zu. Brillengläser: Zuschuss nur für Kinder oder schwer Sehbehinderte. |
Vorsorgeuntersuchungen | Ausgewählte Untersuchungen, unter anderem
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Psychotherapie | Nach Genehmigung je nach Verfahren bis zu 300 Sitzungen je Behandlung durch Ärzte oder psychologische Therapeuten. |
Ambulante Kuren zur Vorsorge/Reha | Ambulante Vorsorgekuren maximal alle drei Jahre. Ambulante Rehakuren: maximal 20 Behandlungstage alle vier Jahre. Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Euro am Tag zu. (siehe auch Mutter-Kind-Kur und Special Ihr Weg zur Kur) |
Spezialisierte ambulante Palliativversorgung | Betreuung von Sterbenden mit besonders hohem Versorgungsbedarf (z. B. wegen starker Schmerzen) in ihrem familiären Umfeld durch besonders qualifizierte Ärzte und Pfleger. |
Häusliche Krankenpflege | Verordnete, zugelassene Leistungen der medizinischen Behandlungspflege durch Fachkräfte (z. B. Verbände wechseln). Wenn dadurch ein Krankenhausaufenthalt vermieden wird, auch Grundpflege (z. B. Körperpflege) und hauswirtschaftliche Versorgung. Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 Prozent der Kosten für maximal 28 Tage zu sowie 10 Euro pro Verordnung. |
Haushaltshilfe | Wenn Versicherte im Krankenhaus oder zur Kur sind oder häusliche Krankenpflege benötigen und zuhause ein Kind unter 12 Jahren zu versorgen ist, um das sich keiner sonst kümmern kann. Auch wenn Versicherte aufgrund einer schweren Erkrankung ihren Haushalt nicht weiterführen können für 4 Wochen, bei Kindern im Haushalt unter 12 Jahren für maximal 26 Wochen. Versicherte ab 18 Jahre tragen 10 Prozent der täglichen Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro. (siehe Special Haushaltshilfe) |
Zahnarzt | |
Zahnbehandlung | 100 Prozent der Kosten für zugelassene Leistungen (z. B. Amalgamfüllungen). Zuschuss für Inlays in Höhe der Kosten für eine normale Füllung. |
Zahnersatz (z. B. Kronen, Brücken, Implantate, Prothesen) | Festzuschuss in Höhe von 50 Prozent, bei regelmäßiger Zahnpflege und Vorsorge bis zu 65 Prozent des Betrags für die Regelversorgung. Diese enthält eine festgelegte, kostengünstige Versorgung für jeden Befund, z. B. eine Brücke in metallischer Ausführung für einen fehlenden Zahn. Verblendung von Kronen außerhalb des Frontbereichs, Implantate und sehr große Brücken gelten nicht als Regelversorgung, Versicherte erhalten aber den Festzuschuss für die Regelversorgung. |
Kieferorthopädie | Für Kinder unter 18 Jahren mit einer Zahnfehlstellung mindestens des Schweregrades KIG 3. Für Erwachsene nur bei schwerer Kieferanomalie. Vollständige Kostenübernahme nur für zugelassene Verfahren (Test Kieferorthopädie). |
Krankengeld (wird bei krankheitsbedingtem Verdienstausfall gezahlt) | |
Höhe | Krankengeld in Höhe von 70 Prozent des Bruttoeinkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze (2018: 4 425 Euro/Monat), grundsätzlich maximal 90 Prozent des Nettoeinkommens. |
Beginn | Krankengeld ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit, bei Erkrankung eines gesetzlich versicherten Kindes schon ab dem 1. Tag. Selbstständige müssen eine Wahlerklärung abgeben, um Krankengeld zu beziehen. Alternativ oder zusätzlich können sie auch einen Wahltarif mit anderer Höhe oder früherem Beginn des Krankengeldes wählen. |
Stand: Januar 2018 | |
Zusatzangebote der Krankenversicherungen
Neben den gesetzlich festgelegten Regelleistungen, zu denen die Krankenversicherungen verpflichtet sind, gibt es auch Zusatzangebote, die Krankenversicherungen anbieten können – aber nicht müssen. Die meisten Krankenversicherungen haben Extraleistungen, allerdings in ganz unterschiedlichem Ausmaß. So übernehmen viele Krankenversicherungen einen Teil der Kosten für Osteopathiebehandlungen und zahlen Zuschüsse für alternative Arzneimittel, Reiseimpfungen oder eine professionelle Zahnreinigung. Für eine Haushaltshilfe zahlen etliche Kassen auch dann, wenn kein Kind im Haushalt lebt.
Tipp: Welche Extras Ihre Krankenversicherung bietet, zeigt unser Krankenkassenvergleich. Sie können in der Datenbank alle Informationen zu Ihrer aktuellen Krankenkasse erhalten, aber auch mehrere Kassen und deren Leistungen miteinander vergleichen.
Selbstzahlerleistungen in der Krankenversicherung
Die Krankenversicherung zahlt aber nicht alle Untersuchungen und Behandlungen, die der Arzt anbietet oder der Patient wünscht. Dazu gehört zum Beispiel die Akupunktur bei Migräne. Diese Behandlungen und Untersuchungen werden als individuelle Gesundheitsleistungen (Igel) nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Der Patient muss sie selbst bezahlen. Das Internetportal Igel-Monitor vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen informiert über Nutzen und Schaden dieser Selbstzahlerleistungen (siehe auch Meldung Wann Selbstzahlen wirklich sinnvoll ist).
Zusatzversicherungen für Krankenversicherte
Über eine private Zusatzversicherung können gesetzlich Krankenversicherte zusätzlichen Schutz erwerben, um in bestimmten Situationen den Status eines Privatpatienten zu erlangen. Diese Zusatzversicherungen übernehmen zum Beispiel Wahlleistungen im Krankenhaus wie Chefarztbehandlung und die Unterbringung in einem Einbettzimmer, Policen, die mehr für Zahnbehandlungen zahlen. Ein Muss für gesetzlich Versicherte, die ins Ausland verreisen ist zum Beispiel die Auslandskrankenversicherung.
Tipp: Mehr Infos zu Zusatzversicherungen sowie aktuelle Testergebnisse liefert die Themenseite Zusatzversicherungen. Die wichtigsten Informationen rund um die Zusatzversicherungen zur Pflegeversicherung lesen Sie im Special Pflegezusatzversicherung.
Private Krankenversicherung
Wer nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist, kann sich privat krankenversichern. Selbstständige und Beamte dürfen sich jederzeit privat krankenversichern. Für Beamte ist die private Krankenversicherung sogar meist deutlich preiswerter als die gesetzliche, weil ein großer Anteil ihrer Krankheitskosten von der staatlichen Beihilfe übernommen wird. Für Arbeitnehmer gilt eine Versicherungspflichtgrenze von derzeit 5 062,50 Euro im Monat. Zum Ende des Jahres, in dem diese Grenze überschritten wurde, ist der Wechsel zum privaten Versicherer erlaubt. Die Entscheidung für den Wechsel in die private Krankenversicherung sollte gut überlegt sein. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenkasse kann schwierig sein, ab dem 55. Lebensjahr ist sie nahezu unmöglich. Für einen Wechsel zu den Privaten sprechen höhere Leistungen, etwa im Krankenhaus durch Chefarztbehandlung oder Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer. Auch beim Zahnersatz gibt es in vielen Tarifen höhere Erstattungen. Doch nicht alle Leistungen sind besser: Bei der Psychotherapie oder bei häuslicher Krankenpflege beispielsweise sind viele ältere Tarife schlechter.
Tipp: Kunden sollten bei der Auswahl eines geeigneten Angebots genau darauf achten, dass alle wichtigen Leistungen im Vertrag enthalten sind. Arbeitnehmer und Selbstständige sollten auf einen Wechsel zur privaten Krankenversicherung verzichten, wenn sie in der gesetzlichen Versicherung beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige haben. Bei den Privaten zahlt jedes Familienmitglied extra. Das kann teuer werden. Gesetzlich oder privat: test.de erklärt ganz ausführlich, wann sich der Wechsel in die private Krankenversicherung lohnt.
