Gesetzliche Kranken­versicherung

Wider­spruch einlegen

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Mühsam, aber oft lohnend: Wer Ärger mit der Krankenkasse hat, kann sich wehren. Diese Anleitung zeigt Schritt für Schritt, wie Versicherte ihre Ansprüche geltend machen.

So können Versicherte sich wehren

Wer mit einer Entscheidung der gesetzlichen Kranken- oder Pflegekasse nicht einverstanden ist, kann dagegen Wider­spruch einlegen.

Gesetzliche Kranken­versicherung - Alle Infos zum Thema Krankenkassen
© Stiftung Warentest / René Reichelt

1. Antrag gut vorbereiten und begründen

Viele Ablehnungen lassen sich vermeiden: Halten Sie Ihre Ärzte an, aussagekräftige Verordnungen und Atteste zu schreiben. Die medizi­nischen Befunde und Ihre Lebens­situation müssen für die Kranken­versicherungen nach­voll­zieh­bar sein. Aus welchen medizi­nischen Gründen brauchen Sie ein spezielles Hörgerät und kein Stan­dard­modell? Droht erneute Kranken­haus­einweisung oder Pflegebedürftig­keit, wenn Sie nach der Operation keine Reha bekommen?
Hinweis: Neben Ihren Ärzten können auch Kliniken, Sanitäts­häuser, Pflege­dienste oder Hörgeräte­akustiker Tipps für die Argumentation gegen­über der Krankenkasse geben.

2. Kasse verpasst Frist - Antrag gilt als vorläufig genehmigt

Die Krankenkasse hat drei Wochen nach Erhalt Ihres Antrags Zeit, zu reagieren. Wird eine gutachterliche Stellung­nahme einge­holt, insbesondere vom Medizi­nischen Dienst, dann hat die Krankenkasse fünf Wochen Zeit zu antworten. Bislang galt: Ließ die Kasse diese Frist verstreichen ohne zu antworten, galt die Leistung als genehmigt, auch das Bundes­sozialge­richt hat diese sogenannte Genehmigungs­fiktion bislang sehr versichertenfreundlich ausgelegt. Es wertete die Untätigkeit der Kasse wie einen Bescheid zugunsten der Versicherten, von dem die Kasse nicht mehr zurück­treten kann. Außerdem konnten sich Versicherte mit ihrer Versichertenkarte zum Beispiel operieren lassen oder einen Spezialroll­stuhl bestellen, ohne die Kosten vorstre­cken zu müssen. Mit einem Urteil vom Mai 2020 (Az. B 1 KR 9/18 R) voll­zogen die obersten Sozial­richter eine Kehrt­wende. Die Genehmigung gilt jetzt nur noch vorläufig, die Kasse kann also nach Ablauf der Antwort­frist noch eine Ablehnung nach­schieben. Hat sich der Versicherte aber in der Zwischen­zeit die Leistung selbst beschafft, bekommt er sie erstattet.

3. Recht­zeitig Wider­spruch einlegen

Erhalten Sie recht­zeitig eine schriftliche Ablehnung, haben Sie ab diesem Zeit­punkt einen Monat Zeit zu wider­sprechen. Dann muss der Wider­spruch bei der Kasse einge­gangen sein. Um die Frist zu wahren, reicht ein von Hand unter­schriebener Brief, den Sie am besten per Einschreiben an die Krankenkasse schi­cken. Per Telefon oder Mail ist der Wider­spruch nicht gültig. Schreiben Sie,

  • gegen welchen Bescheid Sie Wider­spruch einlegen (Datum, Aktenzeichen),
  • dass Sie beantragen, den Ablehnungs­bescheid aufzuheben und die Kosten zu über­nehmen,
  • begründen Sie ihren Wider­spruch (siehe nächsten Absatz)

Wider­spruch gut begründen

Auch wenn es gesetzlich nicht vorgeschrieben ist, sollten Sie den Wider­spruch ausführ­lich begründen – also auch Unterlagen von Ärzten und anderen Behand­lern mit einreichen. Wenn Sie dies aber nicht in der erforderlichen Frist von einem Monat schaffen, können Sie den Wider­spruch zunächst ohne Begründung zur Kasse schi­cken. Schreiben Sie dann aber unbe­dingt, dass Sie eine ausführ­liche Begründung nach­reichen. Nennen Sie der Krankenkasse einen zeit­nahen konkreten Termin, den Sie einhalten können.

Hinweis: Wenn Sie die Frist ohne Schuld versäumen, etwa weil Sie verreist waren, teilen Sie das der Krankenkasse umge­hend mit und legen Sie sofort Wider­spruch ein. Übrigens: Die Monats­frist gilt nur, wenn Sie im Ablehnungs­schreiben über Ihr Wider­spruchs­recht aufgeklärt wurden. Fehlt dieser Hinweis, haben Sie ein ganzes Jahr Zeit zu wider­sprechen.

4. Hilfe holen, Informationen sammeln

Beratung bieten Selbst­hilfe­gruppen, die Unabhängige Patientenberatung Deutschland, die Verbraucherzentralen, aber auch die Versicherten­ältesten, die es bei vielen Krankenkassen gibt. Recht­lichen Beistand für ihre Mitglieder bieten die Sozial­verbände VdK, Sozialverband Deutschland und viele Gewerkschaften. Sie können auch zum Anwalt gehen, am besten zu einem Fach­anwalt für Sozialrecht.

Tipp: Die Kranken­versicherung muss Ihnen bei Erfolg des Wider­spruchs auch Beratungs­kosten erstatten. Sie müssen dabei nach­weisen können, ob und inwieweit die Aufwendungen wie Beratungs­kosten oder die Hinzuziehung eines Anwaltes oder Bevoll­mächtigten notwendig waren. Nur wenn Sie schlüssig begründen, dass die Unterstüt­zung notwendig war, um Ihre Rechte durch­zusetzen, über­nimmt die Krankenkasse die Beratungs­kosten bei erfolg­reichem Wider­spruch. Auch die Höhe der Kosten muss zum Umfang der erforderlichen Unterstüt­zung in einem angemessenen Verhältnis stehen.

5. Wichtiges nur schriftlich klären

Falls Sie Anrufe von Ihrer Krankenkasse erhalten, bieten Sie an, fehlende Unterlagen nachzureichen, um Ihr Anliegen zu begründen. Lassen Sie sich aber nicht über­reden, Ihren Wider­spruch zurück­zuziehen. Auch dann nicht, wenn Ihnen eine „kulante Lösung“ in Aussicht gestellt wird. Auf mündliche Zusagen können Sie sich im Zweifels­fall nicht berufen.

Oft führt ein Wider­spruch zum Erfolg. Bleibt die Krankenkasse bei aber trotz Wider­spruch bei ihrer ablehnenden Auffassung, entscheidet ein Wider­spruchs­ausschuss der jeweiligen Krankenkasse, der sich aus deren ehren­amtlichen Versicherten- und Arbeit­geber­vertretern zusammensetzt. Bleibt auch der Wieder­spruchs­ausschuss bei einer Ablehnung, erlässt er einen so genannten Wider­spruchs­bescheid.

6. Wo Sie sich beschweren können

Haben Sie den Eindruck, dass die Krankenkasse Ihnen Rechte vorenthält oder die Bearbeitung Ihres Falles ungebühr­lich lange dauert? Beschweren Sie sich bei der Aufsichts­behörde, dem Bundesamt für Soziale Sicherung in Bonn. Bleibt Ihr Wider­spruch ohne zureichenden Grund mehr als drei Monate ohne Antwort, erheben Sie Untätigkeits­klage beim Sozialge­richt. Auch an die Patientenbeauftragte der Bundesregierung können Sie sich wenden. Falls Sie das Verhalten von Kassen­mit­arbeitern als unan­gemessen empfinden, schreiben Sie außerdem an den Vorstand Ihrer Kranken­versicherung.

7. Klage beim Sozialge­richt besser mit Anwalt

Wird Ihr Wider­spruch im Wider­spruchs­bescheid endgültig von der Krankenkasse abge­lehnt, haben Sie wiederum einen Monat Zeit, um dagegen beim Sozialge­richt zu klagen. Ein Anwalt ist nicht vorgeschrieben, Sie dürfen sich selbst vertreten. Da das Sozialrecht sehr kompliziert ist, ist ein Rechts­beistand jedoch ratsam. Die Honorare sind gesetzlich begrenzt, Gerichts­gebühren fallen nicht an. Sozial­gerichts­verfahren können mehrere Jahre dauern. In dringenden Fällen kann das Gericht eine Eilentscheidung treffen, etwa wenn Ihnen erhebliche gesundheitliche Nachteile drohen. Ansonsten müssen Sie Hilfs­mittel oder andere Leistungen zunächst selbst bezahlen. Sammeln Sie alle Belege – auch die Rechnungen des Anwalts. Wenn Sie vor Gericht gewinnen, muss die Kranken­versicherung diese Auslagen erstatten. Umge­kehrt brauchen Sie die Gerichts­gebühren und die gegnerischen Kosten nicht zu tragen, falls Sie verlieren.

8. Der Weg durch die Instanzen

Auch nach einer Nieder­lage beim Sozialge­richt ist noch nicht aller Tage Abend. Sie können Berufung beim Landes­sozialge­richt einlegen. Wenn es um eine grund­sätzliche Frage geht, könnte es bis zum Bundes­sozialge­richt gehen.

9. Neuer Antrag jeder­zeit möglich

Sie können aber auch einfach einen neuen Antrag bei der Krankenkasse stellen. Das ist dann sinn­voll, wenn sich in der Zwischen­zeit neue Aspekte ergeben haben, die in Ihrem ersten Antrag noch keine Rolle spielten.
Tipp: Wenn Sie unzufrieden mit Ihrer Krankenkasse sind, können Sie zu einer anderen Krankenkasse wechseln. Jede Kasse muss Sie aufnehmen, auch wenn Sie krank sind oder schon älter. Unser Krankenkassenvergleich nennt die Beitrags­sätze und Extraan­gebote von derzeit 69 geöff­neten Krankenkassen.

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84 Kommentare Diskutieren Sie mit

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Nutzer­kommentare können sich auf einen früheren Stand oder einen älteren Test beziehen.

Profilbild Stiftung_Warentest am 19.09.2022 um 09:50 Uhr
Aufenthalt im Nicht-EU-Ausland

@cdorfner: Der vorübergehende Aufenthalt im Ausland führt nicht dazu, dass die Versicherungspflicht in der Krankenversicherung für Rentner entfällt.

cdorfner am 17.09.2022 um 18:37 Uhr
Beitragspflicht b. Aufenthalt im nicht-EU-Ausland?

Wie ist das, wenn man sich einige Zeit (also länger als einen Monat) im nicht-EU-Ausland aufhält? Normalerweise gilt ja: Wenn eine Versicherung nicht leistet, dann sollte auch keine Prämie fällig sein. Muß man dennoch (z.B. als Rentner, oder als vorübergehend freiwillig Versicherter) Beiträge bezahlen?

Profilbild Stiftung_Warentest am 31.08.2022 um 14:56 Uhr
Wahltarif Kostenerstattung

@wwreg50: Es geht darum, dass man auch im Tarif Kostenerstattung nur Leistungen anteilig erstattet bekommt, die im Katalog der GKV enthalten sind. Für bestimmte Leistungen, deren Kosten die PKV zwar übernehmen würde, die GKV aber nicht, müssen GKV-Versicherte die Kosten komplett aus der eigenen Tasche bezahlen.
Es kann aber auch vorkommen, dass Versicherte nur zu Ärzten gehen dürfen, die auch eine Kassenzulassung haben und nicht zu reinen Privatärzten. Ob das der Fall ist, regelt meist der Tarif.
Und manchmal sind die Leistungen in der Kostenerstattung auch auf einzelne Leistungsbereiche wie Zähne/Zahnbehandlungen oder Krankenhaus oder ambulante Behandlungen beschränkt.

wwreg50 am 29.08.2022 um 19:36 Uhr
Wahltarif Kostenerstattung

Sie Schreiben zum Wahltarif Kostenerstattung: "Sie haben aber dennoch keinen Anspruch auf Leistungen, wie sie Privatversicherte erhalten." Können Sie dies bitte genauer erläutern? Bisher ging ich davon aus, dass mit der Wahl der Kostenerstattung in der gesetzlichen Kasse, ich gegenüber dem Arzt wie ein Privatpatient auftrete und folglich auch alle Leistungen wie Privatpatienten erhalte (diese dann aber am Ende überwiegend selbst trage, weil der Krankenkasse ja nur einen kleinen Teil bezahlt).

tg2002 am 04.08.2022 um 12:50 Uhr
Nicht nur auf den Cent achten...

...sagen Test und Finanztest immer wieder. Meine Erfahrung: stimmt!
Ich bin Mitglied bei der BKK Dürkopp-Adler, einer günstigen, aber nicht billigsten KK. Einige Info und Erfahrung möchte ich teilen. Diese BKK hat genau eine Geschäftsstelle und einen prima Telefonservice. Kurze Wartezeiten, feste Ansprechpartner*innen, flotte kompetente Beratung & Problemlösung. Und freundlich sowie humorvoll - all dies schätze ich sehr. Spart Zeit und Verwaltungskosten.
Ich bin keine Nummer und werde an der Stimme erkannt (!). Meist kann ich nahtlos an das letzte Gespräch anknüpfen, quasi im Thema bleiben. Fazit: Gedächtnis bewundernswert. Anschreiben, ob was vergessen, das zur Leistung führen würde? Zweitmeinungs-Tag in einer Spezialklinik? Hilfe beim Reha-Antrag ("füllen wir gemeinsam am Telefon aus")? ALG1? Und und und, die Liste ist zu lang für hier.
Ich bin lediglich zahlendes Mitglied dieser KK und bekomme keine Gegenleistung für diesen Kommentar. Danke fürs Lesen.