Wider­spruch einlegen

Es ist mühsam, aber oft lohnend: Wer Ärger mit der Krankenkasse hat, kann sich wehren. Diese Anleitung zeigt Schritt für Schritt, wie Versicherte ihre Ansprüche geltend machen können.

So können Versicherte sich wehren

Wer mit einer Entscheidung der gesetzlichen Kranken- oder Pflegekasse nicht einverstanden ist, kann dagegen Wider­spruch einlegen.

1. Antrag gut vorbereiten und begründen

Viele Ablehnungen lassen sich vermeiden: Halten Sie Ihre Ärzte an, aussagekräftige Verordnungen und Atteste zu schreiben. Die medizi­nischen Befunde und Ihre Lebens­situation müssen für die Kranken­versicherungen nach­voll­zieh­bar sein. Aus welchen medizi­nischen Gründen brauchen Sie ein spezielles Hörgerät und kein Stan­dard­modell? Droht erneute Kranken­haus­einweisung oder Pflegebedürftig­keit, wenn Sie nach der Operation keine Reha bekommen? Kliniken, Sanitäts­häuser, Pflege­dienste oder Hörgeräte­akustiker können Tipps für die Argumentation gegen­über der Krankenkasse geben.

2. Kasse verpasst Frist - Antrag gilt als vorläufig genehmigt

Die Krankenkasse hat drei Wochen nach Erhalt Ihres Antrags Zeit, zu reagieren. Wird eine gutachterliche Stellung­nahme einge­holt, insbesondere vom Medizi­nischen Dienst, dann hat die Krankenkasse fünf Wochen Zeit zu antworten. Bislang galt: Ließ die Kasse diese Frist verstreichen ohne zu antworten, galt die Leistung als genehmigt, auch das Bundes­sozialge­richt hat diese sogenannte Genehmigungs­fiktion bislang sehr versichertenfreundlich ausgelegt. Es wertete die Untätigkeit der Kasse wie einen Bescheid zugunsten der Versicherten, von dem die Kasse nicht mehr zurück­treten kann. Außerdem konnten sich Versicherte mit ihrer Versichertenkarte zum Beispiel operieren lassen oder einen Spezialroll­stuhl bestellen, ohne die Kosten vorstre­cken zu müssen. Mit einem Urteil vom Mai 2020 (Az. B 1 KR 9/18 R) voll­zogen die obersten Sozial­richter eine Kehrt­wende. Die Genehmigung gilt jetzt nur noch vorläufig, die Kasse kann also nach Ablauf der Antwort­frist noch eine Ablehnung nach­schieben. Hat sich der Versicherte aber in der Zwischen­zeit die Leistung selbst beschafft, bekommt er sie erstattet.

3. Wider­spruch recht­zeitig einlegen

Erhalten Sie recht­zeitig eine schriftliche Ablehnung, haben Sie ab diesem Zeit­punkt einen Monat Zeit zu wider­sprechen. Dann muss der Wider­spruch bei der Kasse einge­gangen sein. Um die Frist zu wahren, reicht ein von Hand unter­schriebener Brief, den Sie am besten per Einschreiben an die Krankenkasse schi­cken. Per Telefon oder Mail ist der Wider­spruch nicht gültig. Schreiben Sie,

  • gegen welchen Bescheid Sie Wider­spruch einlegen (Datum, Aktenzeichen),
  • warum Sie nicht einverstanden sind (eine ausführ­liche Begründung mit Unterlagen können Sie später nach­reichen),
  • dass Sie beantragen, den Ablehnungs­bescheid aufzuheben und die Kosten zu über­nehmen.

Wenn Sie die Frist ohne Schuld versäumen, etwa weil Sie verreist waren, teilen Sie das der Kranken­versicherung umge­hend mit und legen Sie sofort Wider­spruch ein. Übrigens: Die Monats­frist gilt nur, wenn Sie im Ablehnungs­schreiben über Ihr Wider­spruchs­recht aufgeklärt wurden. Fehlt dieser Hinweis, haben Sie ein ganzes Jahr Zeit zu wider­sprechen.

4. Hilfe holen, Informationen sammeln

Beratung bieten Selbst­hilfe­gruppen, die Unabhängige Patientenberatung Deutschland, die Verbraucherzentralen, aber auch die Versicherten­ältesten, die es bei vielen Krankenkassen gibt. Recht­lichen Beistand für ihre Mitglieder bieten die Sozial­verbände VdK, Sozialverband Deutschland und viele Gewerkschaften. Sie können auch zum Anwalt gehen, am besten zu einem Fach­anwalt für Sozialrecht. Die Kranken­versicherung muss Ihnen bei Erfolg des Wider­spruchs auch Beratungs­kosten erstatten.

5. Wichtiges nur schriftlich klären

Falls Sie Anrufe von Ihrer Krankenkasse erhalten, bieten Sie an, fehlende Unterlagen nachzureichen, um Ihr Anliegen zu begründen. Lassen Sie sich aber nicht über­reden, Ihren Wider­spruch zurück­zuziehen. Auch dann nicht, wenn Ihnen eine „kulante Lösung“ in Aussicht gestellt wird. Auf mündliche Zusagen können Sie sich im Zweifels­fall nicht berufen. Oft führt ein Wider­spruch zum Erfolg. Bleibt die Kranken­versicherung bei ihrer Auffassung, entscheidet ein Wider­spruchs­ausschuss, der sich aus ehren­amtlichen Versicherten- und Arbeit­geber­vertretern zusammensetzt.

6. Wo Sie sich beschweren können

Haben Sie den Eindruck, dass die Krankenkasse Ihnen Rechte vorenthält oder die Bearbeitung Ihres Falles ungebühr­lich lange dauert? Beschweren Sie sich bei der Aufsichts­behörde, dem Bundesversicherungsamt in Bonn. Bleibt Ihr Wider­spruch ohne zureichenden Grund mehr als drei Monate ohne Antwort, erheben Sie Untätigkeits­klage beim Sozialge­richt. Auch an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung können Sie sich wenden. Falls Sie das Verhalten von Kassen­mit­arbeitern als unan­gemessen empfinden, schreiben Sie außerdem an den Vorstand Ihrer Kranken­versicherung.

7. Klage beim Sozialge­richt besser mit Anwalt

Wird Ihr Wider­spruch abge­lehnt, haben Sie wiederum einen Monat Zeit, um dagegen beim Sozialge­richt zu klagen. Ein Anwalt ist nicht vorgeschrieben, Sie dürfen sich selbst vertreten. Da das Sozialrecht sehr kompliziert ist, ist ein Rechts­beistand jedoch ratsam. Die Honorare sind gesetzlich begrenzt, Gerichts­gebühren fallen nicht an. Sozial­gerichts­verfahren können mehrere Jahre dauern. In dringenden Fällen kann das Gericht eine Eilentscheidung treffen, etwa wenn Ihnen erhebliche gesundheitliche Nachteile drohen. Ansonsten müssen Sie Hilfs­mittel oder andere Leistungen zunächst selbst bezahlen. Sammeln Sie alle Belege – auch die Rechnungen des Anwalts. Wenn Sie vor Gericht gewinnen, muss die Kranken­versicherung diese Auslagen erstatten. Umge­kehrt brauchen Sie die Gerichts­gebühren und die gegnerischen Kosten nicht zu tragen, falls Sie verlieren.

8. Der Weg durch die Instanzen

Auch nach einer Nieder­lage beim Sozialge­richt ist noch nicht aller Tage Abend. Sie können Berufung beim Landes­sozialge­richt einlegen. Wenn es um eine grund­sätzliche Frage geht, könnte es bis zum Bundes­sozialge­richt gehen.

9. Neuer Antrag jeder­zeit möglich

Sie können aber auch einfach einen neuen Antrag bei der Krankenkasse stellen. Das ist dann sinn­voll, wenn sich in der Zwischen­zeit neue Aspekte ergeben haben, die in Ihrem ersten Antrag noch keine Rolle spielten.
Tipp: Wenn Sie unzufrieden mit Ihrer Krankenkasse sind, können Sie zu einer anderen Krankenkasse wechseln. Jede Kasse muss Sie aufnehmen, auch wenn Sie krank sind oder schon älter. Unser Krankenkassenvergleich nennt die Beitrags­sätze und Extraan­gebote von derzeit 75 geöff­neten Krankenkassen.

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