Gesetzliche Kranken­versicherung

Wider­spruch einlegen

Mühsam, aber oft lohnend: Wer Ärger mit der Krankenkasse hat, kann sich wehren. Diese Anleitung zeigt Schritt für Schritt, wie Versicherte ihre Ansprüche geltend machen.

Inhalt

So können Versicherte sich wehren

Wer mit einer Entscheidung der gesetzlichen Kranken- oder Pflegekasse nicht einverstanden ist, kann dagegen Wider­spruch einlegen.

Gesetzliche Kranken­versicherung - Alle Infos zum Thema Krankenkassen
© Stiftung Warentest / René Reichelt

1. Antrag gut vorbereiten und begründen

Viele Ablehnungen lassen sich vermeiden: Halten Sie Ihre Ärzte an, aussagekräftige Verordnungen und Atteste zu schreiben. Die medizi­nischen Befunde und Ihre Lebens­situation müssen für die Kranken­versicherungen nach­voll­zieh­bar sein. Aus welchen medizi­nischen Gründen brauchen Sie ein spezielles Hörgerät und kein Stan­dard­modell? Droht erneute Kranken­haus­einweisung oder Pflegebedürftig­keit, wenn Sie nach der Operation keine Reha bekommen?
Hinweis: Neben Ihren Ärzten können auch Kliniken, Sanitäts­häuser, Pflege­dienste oder Hörgeräte­akustiker Tipps für die Argumentation gegen­über der Krankenkasse geben.

2. Kasse verpasst Frist - Antrag gilt als vorläufig genehmigt

Die Krankenkasse hat drei Wochen nach Erhalt Ihres Antrags Zeit, zu reagieren. Wird eine gutachterliche Stellung­nahme einge­holt, insbesondere vom Medizi­nischen Dienst, dann hat die Krankenkasse fünf Wochen Zeit zu antworten. Bislang galt: Ließ die Kasse diese Frist verstreichen ohne zu antworten, galt die Leistung als genehmigt, auch das Bundes­sozialge­richt hat diese sogenannte Genehmigungs­fiktion bislang sehr versichertenfreundlich ausgelegt. Es wertete die Untätigkeit der Kasse wie einen Bescheid zugunsten der Versicherten, von dem die Kasse nicht mehr zurück­treten kann. Außerdem konnten sich Versicherte mit ihrer Versichertenkarte zum Beispiel operieren lassen oder einen Spezialroll­stuhl bestellen, ohne die Kosten vorstre­cken zu müssen. Mit einem Urteil vom Mai 2020 (Az. B 1 KR 9/18 R) voll­zogen die obersten Sozial­richter eine Kehrt­wende. Die Genehmigung gilt jetzt nur noch vorläufig, die Kasse kann also nach Ablauf der Antwort­frist noch eine Ablehnung nach­schieben. Hat sich der Versicherte aber in der Zwischen­zeit die Leistung selbst beschafft, bekommt er sie erstattet.

3. Recht­zeitig Wider­spruch einlegen

Erhalten Sie recht­zeitig eine schriftliche Ablehnung, haben Sie ab diesem Zeit­punkt einen Monat Zeit zu wider­sprechen. Dann muss der Wider­spruch bei der Kasse einge­gangen sein. Um die Frist zu wahren, reicht ein von Hand unter­schriebener Brief, den Sie am besten per Einschreiben an die Krankenkasse schi­cken. Per Telefon oder Mail ist der Wider­spruch nicht gültig. Schreiben Sie,

  • gegen welchen Bescheid Sie Wider­spruch einlegen (Datum, Aktenzeichen),
  • dass Sie beantragen, den Ablehnungs­bescheid aufzuheben und die Kosten zu über­nehmen,
  • begründen Sie ihren Wider­spruch (siehe nächsten Absatz)

Wider­spruch gut begründen

Auch wenn es gesetzlich nicht vorgeschrieben ist, sollten Sie den Wider­spruch ausführ­lich begründen – also auch Unterlagen von Ärzten und anderen Behand­lern mit einreichen. Wenn Sie dies aber nicht in der erforderlichen Frist von einem Monat schaffen, können Sie den Wider­spruch zunächst ohne Begründung zur Kasse schi­cken. Schreiben Sie dann aber unbe­dingt, dass Sie eine ausführ­liche Begründung nach­reichen. Nennen Sie der Krankenkasse einen zeit­nahen konkreten Termin, den Sie einhalten können.

Hinweis: Wenn Sie die Frist ohne Schuld versäumen, etwa weil Sie verreist waren, teilen Sie das der Krankenkasse umge­hend mit und legen Sie sofort Wider­spruch ein. Übrigens: Die Monats­frist gilt nur, wenn Sie im Ablehnungs­schreiben über Ihr Wider­spruchs­recht aufgeklärt wurden. Fehlt dieser Hinweis, haben Sie ein ganzes Jahr Zeit zu wider­sprechen.

4. Hilfe holen, Informationen sammeln

Beratung bieten Selbst­hilfe­gruppen, die Unabhängige Patientenberatung Deutschland, die Verbraucherzentralen, aber auch die Versicherten­ältesten, die es bei vielen Krankenkassen gibt. Recht­lichen Beistand für ihre Mitglieder bieten die Sozial­verbände VdK, Sozialverband Deutschland und viele Gewerkschaften. Sie können auch zum Anwalt gehen, am besten zu einem Fach­anwalt für Sozialrecht.

Tipp: Die Kranken­versicherung muss Ihnen bei Erfolg des Wider­spruchs auch Beratungs­kosten erstatten. Sie müssen dabei nach­weisen können, ob und inwieweit die Aufwendungen wie Beratungs­kosten oder die Hinzuziehung eines Anwaltes oder Bevoll­mächtigten notwendig waren. Nur wenn Sie schlüssig begründen, dass die Unterstüt­zung notwendig war, um Ihre Rechte durch­zusetzen, über­nimmt die Krankenkasse die Beratungs­kosten bei erfolg­reichem Wider­spruch. Auch die Höhe der Kosten muss zum Umfang der erforderlichen Unterstüt­zung in einem angemessenen Verhältnis stehen.

5. Wichtiges nur schriftlich klären

Falls Sie Anrufe von Ihrer Krankenkasse erhalten, bieten Sie an, fehlende Unterlagen nachzureichen, um Ihr Anliegen zu begründen. Lassen Sie sich aber nicht über­reden, Ihren Wider­spruch zurück­zuziehen. Auch dann nicht, wenn Ihnen eine „kulante Lösung“ in Aussicht gestellt wird. Auf mündliche Zusagen können Sie sich im Zweifels­fall nicht berufen.

Oft führt ein Wider­spruch zum Erfolg. Bleibt die Krankenkasse bei aber trotz Wider­spruch bei ihrer ablehnenden Auffassung, entscheidet ein Wider­spruchs­ausschuss der jeweiligen Krankenkasse, der sich aus deren ehren­amtlichen Versicherten- und Arbeit­geber­vertretern zusammensetzt. Bleibt auch der Wieder­spruchs­ausschuss bei einer Ablehnung, erlässt er einen so genannten Wider­spruchs­bescheid.

6. Wo Sie sich beschweren können

Haben Sie den Eindruck, dass die Krankenkasse Ihnen Rechte vorenthält oder die Bearbeitung Ihres Falles ungebühr­lich lange dauert? Beschweren Sie sich bei der Aufsichts­behörde, dem Bundesamt für Soziale Sicherung in Bonn. Bleibt Ihr Wider­spruch ohne zureichenden Grund mehr als drei Monate ohne Antwort, erheben Sie Untätigkeits­klage beim Sozialge­richt. Auch an die Patientenbeauftragte der Bundesregierung können Sie sich wenden. Falls Sie das Verhalten von Kassen­mit­arbeitern als unan­gemessen empfinden, schreiben Sie außerdem an den Vorstand Ihrer Kranken­versicherung.

7. Klage beim Sozialge­richt besser mit Anwalt

Wird Ihr Wider­spruch im Wider­spruchs­bescheid endgültig von der Krankenkasse abge­lehnt, haben Sie wiederum einen Monat Zeit, um dagegen beim Sozialge­richt zu klagen. Ein Anwalt ist nicht vorgeschrieben, Sie dürfen sich selbst vertreten. Da das Sozialrecht sehr kompliziert ist, ist ein Rechts­beistand jedoch ratsam. Die Honorare sind gesetzlich begrenzt, Gerichts­gebühren fallen nicht an. Sozial­gerichts­verfahren können mehrere Jahre dauern. In dringenden Fällen kann das Gericht eine Eilentscheidung treffen, etwa wenn Ihnen erhebliche gesundheitliche Nachteile drohen. Ansonsten müssen Sie Hilfs­mittel oder andere Leistungen zunächst selbst bezahlen. Sammeln Sie alle Belege – auch die Rechnungen des Anwalts. Wenn Sie vor Gericht gewinnen, muss die Kranken­versicherung diese Auslagen erstatten. Umge­kehrt brauchen Sie die Gerichts­gebühren und die gegnerischen Kosten nicht zu tragen, falls Sie verlieren.

8. Der Weg durch die Instanzen

Auch nach einer Nieder­lage beim Sozialge­richt ist noch nicht aller Tage Abend. Sie können Berufung beim Landes­sozialge­richt einlegen. Wenn es um eine grund­sätzliche Frage geht, könnte es bis zum Bundes­sozialge­richt gehen.

9. Neuer Antrag jeder­zeit möglich

Sie können aber auch einfach einen neuen Antrag bei der Krankenkasse stellen. Das ist dann sinn­voll, wenn sich in der Zwischen­zeit neue Aspekte ergeben haben, die in Ihrem ersten Antrag noch keine Rolle spielten.
Tipp: Wenn Sie unzufrieden mit Ihrer Krankenkasse sind, können Sie zu einer anderen Krankenkasse wechseln. Jede Kasse muss Sie aufnehmen, auch wenn Sie krank sind oder schon älter. Unser Krankenkassenvergleich nennt die Beitrags­sätze und Extraan­gebote von derzeit 69 geöff­neten Krankenkassen.

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Nutzer­kommentare können sich auf einen früheren Stand oder einen älteren Test beziehen.

Profilbild Stiftung_Warentest am 03.03.2022 um 14:18 Uhr
Krankengeldbezugsdauer

@KerstinDB: Wenn es wirklich dieselbe Krankheit war, ist § 48 SGB V leider ziemlich eindeutig. Wir fürchten, die Kasse hat Recht.
Wie es nach dem Ende des Krankengeldes weitergeht, können Sie in einem aktuellen Artikel nachlesen: https://www.test.de/Nach-dem-Krankengeld-Wenn-die-Kasse-nicht-mehr-zahlt-5805170-0/
Vor allem die Möglichkeit, trotz fortbestehenden Arbeitsvertrags ALG 1 Leistungen zu erhalten, ist vielen nicht bekannt. Und die Ämter gehen mit dieser Information auch nicht gerade hausieren…

KerstinDB am 02.03.2022 um 14:31 Uhr
Krankengeldbezugsdauer

Bin seit 09.03.21 im Krankengeld. Habe jedoch eine Voranrechnung dazu. Und zwar war ich 24.09.20 bis 09.11.20 wegen der gleichen Krankheit krankgeschrieben und bin erst zu dieser Arbeitsunfähigkeit in einen Krankengeldanspruch gelangt. Nun hat mir die KK geschrieben, dass ich nur noch bis 25.04.22 Krankengeld bekomme. Sie berufen sich auf den §48 SGB V, hier die Dreijahresfrist. Und sind in ihrer Berechnung rückwärts gegangen und haben alle die Arbeitsunfähigkeiten mit der selben Krankheit dazu gerechnet. Ist das rechtens, vergangene Krankheiten dazu zu rechnen, obwohl da noch kein Anspruch auf Krankengeld vorhanden war? Ich lese es so, dass die Dreijahresfrist beginnt mit der Erkrankung wo ein Anspruch auf Krankengeld besteht. Also der Tag der als Wartetag bezeichnet wird, ist der Beginn der Blockzeit.

Profilbild Stiftung_Warentest am 15.11.2021 um 11:24 Uhr
Rückerstattung Beiträge Krankenversicherung

@PortSaid: Dies ist nicht der Ort für eine individuelle Versicherungsberatung. Wir kennen nicht alle notwendigen Details, um Ihre Frage zu klären. Bitte wenden Sie sich zuerst direkt an Ihre Krankenkasse, um zu klären, welche Informationen zur An-und Abmeldung dort vorliegen. Die Krankenkasse prüft, ob während des Beschäftigungsverhältnisses eine Krankenversicherungspflicht vorlag.
Benötigen Sie Unterstützung bei der Kommunikation mit der Krankenkasse, können Sie sich an Ihre Verbraucherzentrale oder an die unabhängige Patientenberatung wenden:
www.patientenberatung.de
www.verbraucherzentrale.de

PortSaid am 13.11.2021 um 16:05 Uhr
Mir wurden meine Beiträge zurückerstattet!!

Guten Tag,
ich habe bei meinem vorherigen Arbeitgeber nur 4 Monate gearbeitet und zum 31.10. gekündigt. Davor habe ich nicht in 2021 gearbeitet und war kein Mitglied einer Krankenkasse.
Mit dem Oktobergehalt hat er mir meine Beiträge zur Krankenkasse zurückgezahlt (und mich gleichzeitig bei der Krankenkasse abgemeldet, aber das ist normal).
Seit dem 01.11. bin ich für einen anderen Arbeitgeber tätig.
Was soll ich jetzt machen?
Wird mich die Krankenkasse danach fragen?
Würde die Krankenkasse mich auffordern, das Geld zurückzuzahlen?
Vielen Dank

Profilbild Stiftung_Warentest am 07.06.2021 um 12:10 Uhr
private Krankenversicherung / Familienversicherung

@FrauOPunkt: Wir haben zu den Beschränkungen der Mitversicherung der Kinder in der Familienversicherung der gesetzlichen Krankenversicherung berichtet, und zwar hier:
www.test.de/Familienversicherung-der-gesetzlichen-Kassen-Nicht-fuer-Besserverdienende-4258578-0
www.test.de/Frage-und-Antwort-Krankenversicherung-fuers-Kind-Unverheiratete-Eltern-im-Vorteil-1686009-0
Die beitragsfreie Mitversicherung der Kinder in der gesetzlichen Krankenversicherung ist möglich, wenn der privat versicherte Elternteil weniger verdient als der gesetzlich versicherter Elternteil (und Ehepartner). Und wenn das monatliche Einkommen des privat Versicherten unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt.
Wichtig: Die Familienversicherung für die Kinder entfällt schon ab einem Euro regelmäßigen Mehrverdienstes des privat versicherten Ehepartners. (maa)