Wider­spruch einlegen

Es ist mühsam, aber oft lohnend: Wer Ärger mit der Krankenkasse hat, kann sich wehren. Diese Anleitung zeigt Schritt für Schritt, wie Versicherte ihre Ansprüche geltend machen können.

1. Antrag gut vorbereiten und begründen

Viele Ablehnungen lassen sich vermeiden: Halten Sie Ihre Ärzte an, aussagekräftige Verordnungen und Atteste zu schreiben. Die medizi­nischen Befunde und Ihre Lebens­situation müssen für die Kranken­versicherungen nach­voll­zieh­bar sein. Aus welchen medizi­nischen Gründen brauchen Sie ein spezielles Hörgerät und kein Stan­dard­modell? Droht erneute Kranken­haus­einweisung oder Pflegebedürftig­keit, wenn Sie nach der Operation keine Reha bekommen? Kliniken, Sanitäts­häuser, Pflege­dienste oder Hörgeräte­akustiker können Tipps für die Argumentation gegen­über der Krankenkasse geben.

2. Drei Wochen – dann gilt der Antrag als genehmigt

Schickt Ihnen die Kranken­versicherung inner­halb von drei Wochen nach Erhalt Ihres Antrags keine schriftliche Ablehnung und auch keine schriftliche Begründung, warum die Bearbeitung Ihres Anliegens länger dauert, gilt Ihr Antrag als genehmigt. Laut Para­graph 13 Absatz 3a Sozialgesetz­buch V können Sie die Leistung dann in Anspruch nehmen, und die Krankenkasse muss die Kosten erstatten.

3. Wider­spruch recht­zeitig einlegen

Erhalten Sie recht­zeitig eine schriftliche Ablehnung, haben Sie ab diesem Zeit­punkt einen Monat Zeit zu wider­sprechen. Um die Frist zu wahren, reicht ein von Hand unter­schriebener Brief, den Sie am besten per Einschreiben an die Krankenkasse schi­cken. Per Telefon oder Mail ist der Wider­spruch nicht gültig. Schreiben Sie,

  • gegen welchen Bescheid Sie Wider­spruch einlegen (Datum, Aktenzeichen),
  • warum Sie nicht einverstanden sind (eine ausführ­liche Begründung mit Unterlagen können Sie später nach­reichen),
  • dass Sie beantragen, den Ablehnungs­bescheid aufzuheben und die Kosten zu über­nehmen.

Wenn Sie die Frist ohne Schuld versäumen, etwa weil Sie verreist waren, teilen Sie das der Kranken­versicherung umge­hend mit und legen Sie sofort Wider­spruch ein. Übrigens: Die Monats­frist gilt nur, wenn Sie im Ablehnungs­schreiben über Ihr Wider­spruchs­recht aufgeklärt wurden. Fehlt dieser Hinweis, haben Sie ein ganzes Jahr Zeit zu wider­sprechen.

4. Hilfe holen, Informationen sammeln

Beratung bieten Selbst­hilfe­gruppen, die Unabhängige Patientenberatung Deutschland, die Verbraucherzentralen, aber auch die Versicherten­ältesten, die es bei vielen Krankenkassen gibt. Recht­lichen Beistand für ihre Mitglieder bieten die Sozial­verbände VdK, sovd.de und viele Gewerkschaften. Sie können auch zum Anwalt gehen, am besten zu einem Fach­anwalt für Sozialrecht. Die Kranken­versicherung muss Ihnen bei Erfolg des Wider­spruchs auch Beratungs­kosten erstatten.

5. Wichtiges nur schriftlich klären

Falls Sie Anrufe von Ihrer Krankenkasse erhalten, bieten Sie an, fehlende Unterlagen nachzureichen, um Ihr Anliegen zu begründen. Lassen Sie sich aber nicht über­reden, Ihren Wider­spruch zurück­zuziehen. Auch dann nicht, wenn Ihnen eine „kulante Lösung“ in Aussicht gestellt wird. Auf mündliche Zusagen können Sie sich im Zweifels­fall nicht berufen. Oft führt ein Wider­spruch zum Erfolg. Bleibt die Kranken­versicherung bei ihrer Auffassung, entscheidet ein Wider­spruchs­ausschuss, der sich aus ehren­amtlichen Versicherten- und Arbeit­geber­vertretern zusammensetzt.

6. Wo Sie sich beschweren können

Haben Sie den Eindruck, dass die Krankenkasse Ihnen Rechte vorenthält oder die Bearbeitung Ihres Falles ungebühr­lich lange dauert? Beschweren Sie sich bei der Aufsichts­behörde, dem Bundesversicherungsamt in Bonn. Bleibt Ihr Wider­spruch ohne zureichenden Grund mehr als drei Monate ohne Antwort, erheben Sie Untätigkeits­klage beim Sozialge­richt. Auch an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung können Sie sich wenden. Falls Sie das Verhalten von Kassen­mit­arbeitern als unan­gemessen empfinden, schreiben Sie außerdem an den Vorstand Ihrer Kranken­versicherung.

7. Klage beim Sozialge­richt besser mit Anwalt

Wird Ihr Wider­spruch abge­lehnt, haben Sie wiederum einen Monat Zeit, um dagegen beim Sozialge­richt zu klagen. Ein Anwalt ist nicht vorgeschrieben, Sie dürfen sich selbst vertreten. Da das Sozialrecht sehr kompliziert ist, ist ein Rechts­beistand jedoch ratsam. Die Honorare sind gesetzlich begrenzt, Gerichts­gebühren fallen nicht an. Sozial­gerichts­verfahren können mehrere Jahre dauern. In dringenden Fällen kann das Gericht eine Eilentscheidung treffen, etwa wenn Ihnen erhebliche gesundheitliche Nachteile drohen. Ansonsten müssen Sie Hilfs­mittel oder andere Leistungen zunächst selbst bezahlen. Sammeln Sie alle Belege – auch die Rechnungen des Anwalts. Wenn Sie vor Gericht gewinnen, muss die Kranken­versicherung diese Auslagen erstatten. Umge­kehrt brauchen Sie die Gerichts­gebühren und die gegnerischen Kosten nicht zu tragen, falls Sie verlieren.

8. Der Weg durch die Instanzen

Auch nach einer Nieder­lage beim Sozialge­richt ist noch nicht aller Tage Abend. Sie können Berufung beim Landes­sozialge­richt einlegen. Wenn es um eine grund­sätzliche Frage geht, könnte es bis zum Bundes­sozialge­richt gehen.

9. Neuer Antrag jeder­zeit möglich

Sie können aber auch einfach einen neuen Antrag bei der Krankenkasse stellen. Das ist dann sinn­voll, wenn sich in der Zwischen­zeit neue Aspekte ergeben haben, die in Ihrem ersten Antrag noch keine Rolle spielten.

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