Private Krankenversicherung: Viele Pflichten wenig Rechte

Die Anträge mögen noch so unverständlich sein: Der Kunde ist verantwortlich für das, was er angibt oder weglässt.

Die gute Nachricht zuerst: Nach der Gesundheitsreform 2007 kann niemand mehr für immer ohne Krankenversicherungsschutz dastehen, weil er bei einem Fehler im Antrag erwischt wurde.

Sogar wenn jemand absichtlich Krankheiten verschwiegen hat, verliert er zwar seinen Versicherungsschutz und muss die vom Versicherer erhaltenen Behandlungskosten ganz oder teilweise zurückzahlen.

Doch er hat nun immerhin die Möglichkeit, sich bei einem anderen Unternehmen neu zu versichern. Egal wie krank jemand ist, die privaten Krankenversicherer müssen ihn im modifizierten Standardtarif, ab 2009 im Basistarif, aufnehmen. Dort erhält er Leistungen etwa im Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung und muss maximal den gesetzlichen Höchstbeitrag zahlen, derzeit rund 530 Euro im Monat.

Das ist ein Fortschritt. Außerdem können Versicherer seit Januar 2008 Kunden auch wegen versehentlicher Falschangaben nicht mehr so ohne weiteres aus dem Vertrag werfen. Das bestimmt das neue Versicherungsvertragsrecht. Doch weiter drohen privat Krankenversicherten selbst bei unabsichtlichen Fehlern erhebliche Konsequenzen. Hat jemand beispielsweise vergessen, Rückenschmerzen anzugeben, kann es ihm passieren, dass der Versicherer in Zukunft keine Behandlungskosten mehr übernimmt, die mit dem Rücken zu tun haben. Bei so gravierenden Leistungsausschlüssen ist der ganze Versicherungsschutz nicht mehr viel wert.

Was muss man angeben? Alles!

Um seine Anzeigepflicht zu erfüllen, muss der Kunde alles über seinen Gesundheitszustand preisgeben, was für den Versicherer relevant ist und wonach dieser „in Textform“ fragt. Entfallen ist seit Anfang des Jahres nur die Nachmeldepflicht. Falls in der Zeit zwischen Antrag und dem Erhalt des Vertrags noch eine Krankheit festgestellt wird, muss er dies nicht mehr von sich aus mitteilen.

Selbstverständlich muss der Kunde aber nicht jeden Schnupfen mit dem genauen Datum auflisten. Als belanglos werteten Gerichte beispielsweise typische Beschwerden wie Blähungen oder Erkältungen bei einem Kleinkind.

Welche Krankheiten oder Beschwerden für die Versicherungsgesellschaft von Bedeutung sind und welche nicht, kann der Kunde aber nicht wissen. Er muss daher auch solche Beschwerden angeben, die er selbst für unerheblich hält. Insbesondere dann, wenn diese wiederholt aufgetreten sind oder wenn er deswegen einen Arzt aufgesucht hat. Im Zweifel ist es besser, eher zu viel als zu wenig anzugeben.

Informationen beim Arzt einholen

Da sich kaum jemand an solche Dinge über drei, fünf oder sogar zehn Jahre hinweg erinnern kann, ist eine Rücksprache mit den Ärzten, die einen behandelt haben, erforderlich. Auch wenn jemand sich dunkel erinnert, dass „da mal was war“, sollte er Einzelheiten beim Arzt erfragen.

Ärzte müssen Patientenakten bis mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahren. Bei ihnen kann sich der Patient nach Krankschreibungen, Krankenhauseinweisungen, Verordnungen von Medikamenten oder Überweisungen zum Facharzt erkundigen.

Wer häufiger den Arzt gewechselt hat, muss sich mehr bemühen. Denn die Versicherung erwartet von ihren potenziellen Kunden auch, dass sie Name und Anschrift ihrer behandelnden Ärzte nennen.

Die Versicherung einfach nur an den Arzt zu verweisen, reicht aber nicht. Denn Antragsteller müssen auch solche Beschwerden angeben, mit denen sie gar nicht beim Arzt waren. Das Gleiche gilt für Medikamente, die sie nicht auf Rezept bekommen, sondern selbst gekauft haben.

Um die Gesundheitsfragen sorgfältig zu beantworten, müssen Kunden sich also selbst einen Überblick über ihre Krankengeschichte verschaffen. Ein Medizinstudium brauchen sie aber trotzdem nicht zu absolvieren. Eine laienhafte Beschreibung der Krankheiten genügt. So gab eine Frau an, sie leide unter Heuschnupfen. Dass sie auf Atembeschwerden nicht extra hingewiesen hatte, konnte ihr die Versicherung nicht zum Vorwurf machen, so das Oberlandesgericht Frankfurt (Az. 7 U 220/04).

Auch medizinische Laien müssen aber ehrlich sein, was die Dauer und Schwere ihrer Erkrankung angeht. Verharmlost jemand bewusst eine Krankheit, zieht das härtere Konsequenzen nach sich.

Vorsatz oder fahrlässig

Welche Folgen eine falsche Angabe hat, hängt nämlich davon ab, ob jemand sie versehentlich oder absichtlich gemacht hat (siehe Tabelle „Das passiert bei Pflichtverletzung“).

Im schlimmsten Fall kann das Unternehmen dem Versicherten arglistige Täuschung nachweisen. Das bedeutet, er hat Gesundheitsfragen falsch beantwortet, weil er befürchtete, sonst keinen oder einen schlechteren Vertrag zu bekommen. Wegen arglistiger Täuschung kann der Kunde bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss noch belangt werden. Er verliert seinen Vertrag und muss alle bis dahin erhaltenen Leistungen zurückzahlen, – unter Umständen etliche Tausend Euro. Die gezahlten Beiträge behält der Versicherer.

Arglistige Täuschung kann dem Kunden vor allem dann vorgeworfen werden, wenn er schwere oder chronische Krankheiten verschwiegen hat oder solche, die ihn im Alltag erheblich beeinträchtigt haben.

Hat jemand grob fahrlässig eine Krankheit nicht angegeben, kann die Gesellschaft in den ersten drei Jahren vom Vertrag zurücktreten. Der Kunde muss dann alle Leistungen zurückzahlen, die mit der verschwiegenen Krankheit zusammenhängen. Allerdings ist ein solcher Rücktritt nur zulässig, wenn der Versicherer – wäre er über die Krankheit informiert gewesen – den Kunden gar nicht angenommen hätte.

Anderenfalls wird der Vertrag nachträglich angepasst und gilt rückwirkend zu den Bedingungen, zu denen die Gesellschaft Menschen mit entsprechenden Vorerkrankungen generell versichert. Erhöht sich der Beitrag dadurch um mehr als 10 Prozent oder schließt der Versicherer Leistungen aus, darf der Kunde seinerseits kündigen.

Zu einer solchen Vertragsanpassung kann es auch dann kommen, wenn dem Antragsteller nur einfache Fahrlässigkeit vorzuwerfen ist. Ausnahme: Hätte die Gesellschaft ihn mit seinen Erkrankungen gar nicht versichert, kann sie in diesem Fall kündigen. Leistungen zurückzahlen muss der Versicherte aber nicht.

Ob der Kunde seine Pflichten überhaupt verletzt hat oder ob er sogar grob fahrlässig gehandelt hat, hängt immer von den Umständen des Einzelfalls ab. Es ist deshalb ratsam, in solchen Fällen die Hilfe eines Rechtsanwalts in Anspruch zu nehmen.

Wenn der Vertreter Fehler macht

„Das brauchen Sie nicht anzugeben“, sagt der Versicherungsvertreter. Dieser Satz sollte beim Kunden Alarm auslösen. Denn zunächst gilt, dass jeder für das verantwortlich ist, was er im Antrag mit seiner Unterschrift bestätigt. Liegt der Fehler aber beim Versicherungsvermittler, kommt es darauf an, ob es ein Vertreter einer Versicherungsgesellschaft oder ein unabhängiger Versicherungsmakler oder -berater war.

Krankheiten, die der Kunde dem firmengebundenen Vertreter nennt, gelten als angegeben, selbst wenn dieser im Antrag „Nein“ ankreuzt. Die Versicherungsgesellschaft muss den Kunden so behandeln, als hätte er es ihr direkt mitgeteilt. Der Kunde muss allerdings im Ernstfall konkret und überzeugend darlegen können, dass er dem Vertreter das Richtige gesagt hat.

Hat ein unabhängiger Versicherungsmakler oder -berater den Antrag falsch ausgefüllt, ist der Kunde erst einmal wegen Anzeigepflichtverletzung dran, da sowohl Makler als auch Versicherungsberater im Namen des Kunden handeln. Für den entstandenen Schaden kann er sie später haftbar machen.

Selbst mit einem Zeugen kann das jedoch schwierig werden, wenn der Antrag schon Jahre zurückliegt. Deshalb ist es besser, die Kreuze im Antrag gleich selbst zu machen – auch wenn es schwerfällt, sich durch die komplizierten Formulare zu quälen.

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