Die ideale Patienten­akte: Wie erkenne ich, ob die Akte voll­ständig ist?

Pflicht­bestand­teile sind die Anamnese, also die Kranken­geschichte, und die oft elektronischen oder hand­schriftlichen Notizen des Arztes. Weitere Inhalte hängen davon ab, welche Erkrankung der Patient hat und wie er behandelt wurde. Medizi­nische Fach­begriffe sowie Abkür­zungen sind üblich und für Patienten nicht immer verständlich.

Anamnese

Um die Kranken­geschichte des Patienten zu erfahren, fragt der Arzt etwa nach aktuellen Beschwerden sowie bisherigen Erkrankungen und Behand­lungen, familiären Vorbelastungen und einge­nommenen Medikamenten – oft mittels eines Anamnesebogens.

Notizen des Arztes

Darin sollten Befunde stehen, also Beschwerden und Symptome des Patienten. Ärzte sollten durch­geführte Unter­suchungen und Diagnosen dokumentieren sowie Therapien – etwa mit Medikamenten. Ob und wie eine Therapie gewirkt hat, sollte auch in der Akte stehen.

Unter­suchungs­ergeb­nisse

Abhängig davon, welche Unter­suchungen durch­geführt wurden, können das etwa Blut­werte, Röntgen­bilder oder Ultra­schal­lauf­nahmen sein. Wenn ein Arzt Original­bilder an den Patienten aushändigt, ist nicht mehr er, sondern der Patient für die Aufbewahrung verantwort­lich.

Einverständnis­erklärungen

Über schwerwiegende Maßnahmen wie etwa OPs müssen Ärzte vorab informieren. Die vom Patienten unter­schriebenen Einwilligungen sollten Teil der ausgehändigten Unterlagen sein.

Dokumentation der Eingriffe

Wenn Mediziner Eingriffe wie Operationen oder Endoskopien vornehmen, müssen sie den Verlauf und das Ergebnis dokumentieren, zum Beispiel in einem OP-Bericht.

Arzt­briefe

Wenn mehrere Ärzte behandeln, sollte sich ihre Korrespondenz in den ausgehändigten Unterlagen befinden. Dazu zählen auch Entlassungs­briefe aus dem Kranken­haus.

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