Die ideale Patienten­akte: Wie erkenne ich, ob die Akte voll­ständig ist?

Einsicht in die Patienten­akte Test

Pflicht­bestand­teile sind die Anamnese, also die Kranken­geschichte, und die oft elektronischen oder hand­schriftlichen Notizen des Arztes. Weitere Inhalte hängen davon ab, welche Erkrankung der Patient hat und wie er behandelt wurde. Medizi­nische Fach­begriffe sowie Abkür­zungen sind üblich und für Patienten nicht immer verständlich.

Anamnese

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Um die Kranken­geschichte des Patienten zu erfahren, fragt der Arzt etwa nach aktuellen Beschwerden sowie bisherigen Erkrankungen und Behand­lungen, familiären Vorbelastungen und einge­nommenen Medikamenten – oft mittels eines Anamnesebogens.

Notizen des Arztes

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Darin sollten Befunde stehen, also Beschwerden und Symptome des Patienten. Ärzte sollten durch­geführte Unter­suchungen und Diagnosen dokumentieren sowie Therapien – etwa mit Medikamenten. Ob und wie eine Therapie gewirkt hat, sollte auch in der Akte stehen.

Unter­suchungs­ergeb­nisse

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Abhängig davon, welche Unter­suchungen durch­geführt wurden, können das etwa Blut­werte, Röntgen­bilder oder Ultra­schal­lauf­nahmen sein. Wenn ein Arzt Original­bilder an den Patienten aushändigt, ist nicht mehr er, sondern der Patient für die Aufbewahrung verantwort­lich.

Einverständnis­erklärungen

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Über schwerwiegende Maßnahmen wie etwa OPs müssen Ärzte vorab informieren. Die vom Patienten unter­schriebenen Einwilligungen sollten Teil der ausgehändigten Unterlagen sein.

Dokumentation der Eingriffe

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Wenn Mediziner Eingriffe wie Operationen oder Endoskopien vornehmen, müssen sie den Verlauf und das Ergebnis dokumentieren, zum Beispiel in einem OP-Bericht.

Arzt­briefe

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Wenn mehrere Ärzte behandeln, sollte sich ihre Korrespondenz in den ausgehändigten Unterlagen befinden. Dazu zählen auch Entlassungs­briefe aus dem Kranken­haus.

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