Covid-19-Pandemie und Intensivmedizin Wie entscheiden Ärzte bei Engpässen?

Sind Intensiv­stationen über­lastet, müssen Ärzte abwägen, wer die beste Über­lebens- und Heilungs­chance hat. Müssen Ärzte auf Intensiv­stationen pandemiebe­dingt in einer zwingenden Notlage entscheiden, wer bei der Verteilung von lebens­rettenden Ressourcen seine Überlebens­chancen wahr­nehmen kann und wer nicht, orientieren sie sich an der Leit­linie „Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizi­nischer Ressourcen im Kontext der Covid-19-Pandemie“. Die Leit­linie haben medizi­nische Fachgesell­schaften für den Fall von Knapp­heit auf Intensiv­stationen entwickelt. Intensivmediziner haben klar­gestellt, dass Gleichbe­hand­lung oberste Priorität hat: Alter, Grund­erkrankungen und Behin­derungen sind kein legitimes Kriterium für Priorisierungs­entscheidungen auf der Intensiv­station.

In zwingender Notlage Benach­teiligung befürchtet

Menschen mit Behin­derungen und chro­nisch Kranke befürchten, aufgrund ihrer Behin­derung – gegebenenfalls auch alters­bedingt – in einer zwingenden Notlage auf der Intensiv­station benach­teiligt zu werden. Sie fordern ein Gesetz, in dem geregelt ist, nach welchen Maßstäben Ärzte in eine pandemiebe­dingten Notlage entscheiden, in einer sogenannten Triage-Situation. Im Jahr 2020 reichten neun Klägerinnen und Kläger eine Verfassungs­beschwerde ein. Sie richtete sich gegen die Untätigkeit des Gesetz­gebers. Die Klägerinnen und Kläger sind Menschen mit Behin­derungen und chro­nisch Kranke.

Triage-Entscheidung des Bundes­verfassungs­gerichts

Das Bundes­verfassungs­gericht hat am 16. Dezember 2021 über die Klage entschieden und den Staat verpflichtet, tätig zu werden (Aktenzeichen 1 BvR 1541/20). Der Bundes­tag soll ein Gesetz verabschieden, in dem sicher­gestellt ist, dass jede Benach­teiligung wegen einer Behin­derung bei der Verteilung pandemiebe­dingter knapper intensivmedizi­nischer Behand­lungs­ressourcen wirk­sam verhindert wird.

Mehr über die Hintergründe der Verfassungs­beschwerde erfahren Sie in unserem Special „Wenn Betten fehlen“, das sie hier kostenlos als PDF herunterladen können. Es enthält auch ein Interview mit dem Rechts­anwalt Dr. Oliver Tolmein von der Hamburger Kanzlei Menschen und Rechte. Er hat die neun Klägerinnen und Kläger vor dem Bundes­verfassungs­gericht vertreten. Das Interview wurde vor der Entscheidung des Gerichts geführt.

Ärztinnen und Ärzte medizi­nischer Fachgesell­schaften haben für Ressourcen-Engpässe einen Leitfaden entwickelt, der von der Akademie für Ethik in der Medizin unterstützt wird. Mitunter wird darüber unter dem Stich­wort „Triage“ diskutiert. Der Intensiv- und Notfall­mediziner Professor Uwe Jans­sens erklärt, warum er diesen Begriff für schwierig hält – und nach welchen Kriterien Ärzte entscheiden, wenn intensivmedizi­nische Ressourcen knapp werden. Das Interview haben wir im November 2020 geführt, als Professor Jans­sens noch Präsident der Deutschen Inter­disziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfall­medizin (DIVI) war.

Herr Jans­sens, wie gehen Ärzte vor, wenn es in den Kliniken zu Engpässen in der Notfall- und in der Intensivmedizin kommt?

Auf solch eine Situation sind Ärzte in Deutsch­land vorbereitet. Bereits im Früh­jahr, zu Beginn der Covid-19-Pandemie, haben acht medizi­nische Fachgesell­schaften hierfür einen Leitfaden entwickelt. Es gibt medizi­nisch-ethische Kriterien, nach denen Ärzte dann auswählen, wer eine intensivmedizi­nische Behand­lung erhält.

Warum sprechen Sie in diesem Zusammen­hang nicht von „Triage“?

Triage ist ein aus der Militärmedizin herrührender Begriff. Es geht dabei um die – ethisch schwierige – Aufgabe, etwa bei einem Massen­unfall von Verletzten oder anderweitig Erkrankten darüber zu entscheiden, wie die knappen personellen und materiellen Ressourcen aufzuteilen sind. Es handelt sich um ein Stratifikations­verfahren, also eine Ersteinschät­zung vor der voll­ständigen Diagnose. Das ist nicht auf die Covid-19-Pandemie über­trag­bar. Denn hier müssen wir uns auf die Situation einstellen, keine verfügbaren Ressourcen mehr zu haben. Genau dafür haben die Fachgesell­schaften klinisch-ethische Empfehlungen erarbeitet.

Nach welchen Kriterien entscheiden dann die Ärzte?

Die Entscheidung orientiert sich immer an der klinischen Erfolgs­aussicht einer intensivmedizi­nischen Behand­lung und am Willen des Patienten. Um das beur­teilen zu können, prüfen wir den Schweregrad der aktuellen Erkrankung und berück­sichtigen die Vorerkrankungen des Patienten. Das Alter des Patienten, Beruf, Behin­derung oder andere soziale Kriterien spielen für sich alleine keine Rolle. Nach Abwägung entscheiden Ärzte über die Einleitung oder Fortführung einer intensivmedizi­nischen Therapie oder nicht-intensivmedizi­nischen Therapie, zum Beispiel auf der Allgemein­station. Es kann auch um eine Palliativ­versorgung gehen.

Wer ist an der Entscheidungs­findung beteiligt?

Es gilt das Mehr-Augen-Team-Prinzip. Eine Entscheidung über die Einleitung oder Fortführung einer intensivmedizi­nischen Behand­lung sollen möglichst zwei intensivmedizi­nisch erfahrene Ärzte, eventuell ein weiterer Fach­arzt sowie Vertreter der Pflege und weiterer Disziplinen, zum Beispiel ein Ethikberater der Klinik, begleiten. Immer wird der Patient selbst oder sein Vertreter, etwa der in einer Vorsorgevoll­macht genannte Bevoll­mächtigte, in die Diskussion und Entscheidung mit einbezogen.

Manche Menschen lehnen eine intensivmedizi­nische Behand­lung für sich ab. Was empfehlen Sie dann?

Der Vertreter des Patienten, in der Regel der Bevoll­mächtigte, sollte wissen, wie der Patient zu intensivmedizi­nischen Maßnahmen steht. Ist ein Patient nicht mehr in der Lage, für sich selbst zu entscheiden, ist der Bevoll­mächtigte der Ansprech­partner für die Ärzte. Wer eine intensivmedizi­nische Behand­lung für sich ablehnt, sollte dies in einer Patienten­verfügung schriftlich dokumentieren.

Medizi­nische Fachgesell­schaften haben klinisch-ethische Empfehlungen für Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizi­nischer Ressourcen im Kontext der Covid-19-Pandemie entwickelt. Sie sollen den verantwort­lichen Akteuren durch medizi­nisch und ethisch begründete Kriterien und Verfahrens­weisen eine Entscheidungs­unterstüt­zung bieten. An der Erstellung waren Fach­vertreter aus der klinischen Notfall­medizin, Intensivmedizin, Medizin­ethik, Recht und weiteren Disziplinen beteiligt.

Bei der deutschen inter­disziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfall­medizin (DIVI) finden Sie die Handlungsempfehlungen zu Covid-19.

Bei der DIVI finden Sie auch täglich aktualisierte Daten zur Auslastung der Intensivstationen in deutschen Kliniken.

Zunächst weitreichende Ressourcen­prüfung

Zunächst tun die Kliniken alles, damit es nicht zu Engpässen auf Intensiv­stationen kommt. Erst wenn die Ressourcen weder in der eigenen Klinik noch regional oder über­regional ausreichen, muss entschieden werden, welche intensiv­pflichtigen Patienten entsprechend behandelt werden, welche nicht – und welche nicht mehr.

Grund­sätze der intensivmedizi­nischen Behand­lung

Medizi­nische Entscheidungen orientieren sich immer am Bedarf des einzelnen Patienten. Dabei bilden die medizi­nische Indikation und der Patientenwille die Grund­lage für eine patientenzentrierte Entscheidung. So ist eine Intensiv­therapie nicht indiziert, wenn

• der Sterbe­prozess unauf­halt­sam begonnen hat,
• die Therapie als medizi­nisch aussichts­los einge­schätzt wird, weil keine Besserung oder Stabilisierung erwartet wird oder
• ein Über­leben an den dauer­haften Aufenthalt auf der Intensiv­station gebunden wäre.

Alle Patienten werden in die Betrachtung einbezogen

Reichen die Ressourcen nicht aus, kommt ergänzend zur patientenzentrierten Betrachtung eine „über­individuelle“ Perspektive hinzu. Dabei sind immer alle Patienten einzubeziehen – nicht nur Patienten mit Covid-19-Infektionen. Liegt eine intensivmedizi­nische Behand­lungs­notwendig­keit vor, müssen die individuellen Erfolgs­aussichten des Patienten einge­schätzt werden. Hierfür greifen die von den Fachgesell­schaften entwickelten Kriterien. Das Alter des Patienten, sein Beruf, ein Behin­derung oder andere soziale Kriterien spielen für sich alleine keine Rolle.

Alle Informationen finden Sie im Detail im kostenlosen Special Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht.

In Vorsorgevoll­macht einen Bevoll­mächtigten nennen

In einer Vorsorgevoll­macht legen Sie fest, wer mit Ärzten spricht und Entscheidungen trifft, falls Sie dazu nicht mehr in der Lage sind – vorüber­gehend oder dauer­haft. Die bevoll­mächtigte Person ist der juristische Vertreter des Patienten. Das Vorsorge-Set der Stiftung Warentest enthält die wichtigsten Formulare, dazu gehören die Vorsorgevoll­macht, Patienten­verfügung sowie die Betreuungs­verfügung. Der Ratgeber hat 144 Seiten, kostet 14,90 (kostenlose Lieferung), die Ausgabe als PDF/E-Book kostet 11,99 Euro.

Behand­lungs­wünsche für die letzte Lebens­phase

Wer sich über die medizi­nischen Möglich­keiten in Notfällen oder am Lebens­ende eine Meinung gebildet hat, kann in einer Patienten­verfügung fest­legen, wann er auf Maßnahmen verzichtet – oder nicht. Das Finanztest Spezial Patientenverfügung informiert umfassend – mit den weiteren Schwer­punkten Palliativmedizin, Sterbe­hilfe und Organspende, enthält alle Formulare für die recht­liche Vorsorge, hat 112 Seiten und kostet 12,90 Euro (kostenlose Lieferung). Die Ausgabe als PDF/E-Book kostet 11,99 Euro.

Patienten­verfügung in Corona-Zeiten

Sollten Sie sich fragen, ob Sie ihre Patienten­verfügung für den Fall einer Covid-19-Erkrankung anpassen sollten: Eine Behand­lung wegen Covid-19 ist kein Anwendungs­fall für eine Patienten­verfügung. Eine Patienten­verfügung kommt erst zum Einsatz, wenn ein Patient in aussichts­loser Krank­heits­situation dauer­haft nicht mehr einwilligungs­fähig ist.

Mehr Informationen und ein Interview mit dem Lungenfach­arzt Dr. Thomas Voshaar über Therapien bei schwerem Covid-19-Verlauf in unserem Special > Patientenverfügung in Corona-Zeiten.

Betreuungs­verfügung

Alternativ oder ergänzend zur Vorsorgevoll­macht ist eine Betreuungs­verfügung sinn­voll. Ein Verfügender kann darin fest­legen, wer im Notfall für ihn handeln soll. Kommt es zum Betreuungs­verfahren, prüft das Betreuungs­gericht, ob die vorgeschlagene Person als Betreuer geeignet ist. Sinn­voll ist es, weitere Wünsche aufzulisten, etwa welches Pfle­geheim erste Wahl ist, ob Religion eine Rolle spielt oder wer sich um das Haustier kümmern soll. Die Verfügung sollte schriftlich vorliegen.