Brustkrebs Special

Die Reihenuntersuchung zur Brustkrebsvorsorge rettet Leben. Sie birgt aber auch Unsicherheiten und Risiken. Hier finden Sie Fakten und Argumente zur Entscheidungshilfe.

Zu diesem Thema gibt es einen neuen Test.

Irritationen und Missverständnisse

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Bei einer Film-Mammografie wird die Brust mit Röntgenstrahlen durchleuchtet...

Jede Frau in Deutschland zwischen 50 und 69 Jahren wird per Post aufgefordert, sich die Brüste röntgen zu lassen. „Weil sie ein Teil von mir sind!“, lautet der Titel, unter dem auch im Internet über das Nationale Mammographie-Screening informiert wird (www.mammographie-screening.org) – über Vorteile etwas eindeutiger als über Nachteile und Risiken.

Einladungsschreiben zum Screening haben zu Irritationen und Missverständnissen geführt. Das Programm wird häufig mit den Untersu­chungen zur Krebsfrüherkennung beim Frauenarzt verwechselt, dem Angebot der Kassen. Das Screening selbst ist vergleichsweise unpersönlich, Untersuchungs­­ergebnisse kommen per Post.

Das gesundheitspolitisch forcierte Vorsor­geprogramm ist seit 2008 flächendeckend eingeführt. „Screening“ kommt aus dem Englischen, heißt (Durch)Sieben. Es steht für Reihenuntersuchungen großer Bevölke­rungsgruppen, bei denen Krankheiten wie Brustkrebs in einem möglichst frühen Stadium aufgespürt werden sollen. Das Ziel: Krebs früh erkennen, länger leben.

Bei Frauen der häufigste Krebs

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...Bei entsprechender Ausbildung und Erfahrung können Radiologen und Frauenärzte auf einer Mammografie Knoten entdecken, die deutlich kleiner sind als ein Zen­timeter, also meist nicht ertastet werden können.

Es geht um den häufigsten Krebs bei Frauen:

  • Jede zehnte Frau im Lande ist laut Robert Koch-Institut vom Brustkrebs betroffen – wenn sie denn 85 Jahre alt wird.
  • Mehr als 57 000 von etwa 42 Millionen Frauen in Deutschland erkranken pro Jahr an Brustkrebs, 17 500 sterben daran.
  • Die meisten erkranken nach dem 50. Lebensjahr (mittleres Erkrankungsalter 63).

Überall in Deutschland gibt es nun spezielle Brustkrebszentren mit geschultem Personal. Zu Frauen in ländlichen Regionen kommen „Mammamobile“, Röntgenbusse, um auch ihnen die Teilnahme zu ermöglichen – freiwillig und gratis. Koordiniert wird das Programm durch eine Gemeinschaftseinrichtung der Kassenärztlichen Bun­desvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen – in Vorbereitung und Durchführung eine Mammutaufgabe. Die Kosten des Screenings werden auf etwa 250 bis 300 Millionen Euro pro Jahr geschätzt. Hohe Qualitätsstandards beim Röntgen und Auswerten der Aufnahmen sollen sicherstellen, dass möglichst wenige Krebsfälle übersehen werden und die Befunde möglichst verlässlich sind.

25 Prozent sind doch nur 0,2 Prozent

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Selbst die Brust zu kontrollieren, gehört weiter zum per­sönlichen Vorsorgeprogramm. Kleinere Tumore werden so aber nicht entdeckt.

Das Programm stellt in Aussicht, in der Altersgruppe der angeschriebenen 10 Millionen Frauen die Krebssterblichkeit um „bis zu 30 Prozent“ senken zu können. Laien verstehen dies so, dass von 100 Frauen 30 weniger an Brustkrebs sterben. Diese Rechnung stimmt nicht. Studien zeigten: Von 1 000 Frauen sterben in zehn Jahren ohne Screening etwa 8 an Brustkrebs, mit Screening wären es im gleichen Zeitraum 6 bis 7,5. Im besten Fall 6 statt 8 Frauen sind 25 Prozent weniger. Bezogen auf 1 000 Frauen wird die Sterblichkeit durch Mammographie somit um rund 0,2 Prozent gesenkt – und das nur unter optimalen Bedingungen bei Inanspruchnahme des Screenings, beim Röntgen und bei der Diagnose.

Diese Zahlen beziehen sich auf die Altersgruppe der zum Screening geladenen älteren Frauen. Bei ihnen wird der Erfolg des Programms noch als am besten eingeschätzt. Danach könnten 500 bis 2 500 Todesfälle durch Brustkrebs pro Jahr durch Mammographie-Screening vermieden werden. Um dies zu erreichen, müssen mindestens 70 Prozent der 10 Millionen Angeschriebenen am Programm teilnehmen. Bisher liegt die Quote bei weniger als 60 Prozent. Bundesgesund­heitsmi­nisterin Ulla Schmidt hat auf einem Kongress Ziel und Nutzen des Screenings optimistischer eingeschätzt: Pro Jahr seien 2 500 bis 3 000 Todesfälle an Brustkrebs zu vermeiden.

Die Sterberate senken

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Dennoch: Wegen der Konse­quenzen eines möglichen Krebsbefundes bleibt die Teilnahme am Screening eine sehr individuelle Entscheidung.

Es ist nachgewiesen, dass ein Qualitätsscreening, die Fertigung von Röntgenaufnahmen und ihre Auswertung durch Spezialisten, die Sterberate an Brustkrebs in der Altersgruppe der 50- bis 69-Jährigen senken kann. Die Untersuchung soll Tumoren möglichst in einem frühen Stadium entdecken, noch bevor sie ertastbar sind. Bei weniger als 10 Millimeter Durchmesser liegt die Heilungschance noch bei etwa 90 Prozent. Ab einem Durchmesser von 2 bis 3 Zentimetern können Tumoren auch durch das Abtasten der Brust entdeckt werden, die Heilungschance sinkt auf etwa 60 Prozent. Ob ein Tumor gut behandelbar ist, hängt aber nicht nur von seiner Größe ab, sondern auch von der Art des Krebses.

Insgesamt profitieren nur wenige Frauen, wenn sie regelmäßig zur Mammographie gehen. Bei Frauen vor den Wechseljahren sind Veränderungen im Gewebe oft schwieriger zu erkennen. Bei über 60-Jährigen sieht die Bilanz besser aus. Ohne Mammographie müssten von 10 000 Frauen etwa 70 innerhalb des nächsten Jahrzehnts mit dem Tod durch Brustkrebs rechnen, mit Mammographie nach Schätzungen 50 bis 55. Insgesamt würden also 15 bis 20 von 10 000 Frauen davon profitieren.

Das Problem: Falsche Befunde

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9 von 1 000 älteren Frauen haben Brustkrebs. Durch Qualitäts-Mammographie wird er bei etwa 6 Frauen entdeckt, aber bei 3 Frauen übersehen. Bei 50 Frauen von 1 000 gibt es Fehlalarm. Die Mammographie wird alle zwei Jahre wiederholt.

9 von 1 000 älteren Frauen haben Brustkrebs. Durch Qualitäts-Mammographie wird er bei etwa 6 Frauen entdeckt, aber bei 3 Frauen übersehen. Bei 50 Frauen von 1 000 gibt es Fehlalarm. Die Mammographie wird alle zwei Jahre wiederholt.

Für Deutschland rechnen Experten damit, dass bis zu 9 von 1 000 Frauen zwischen 50 und 70 Jahren Brustkrebs haben. Durch qualitätsgestütztes Mammographie-Screening werden 6 Fälle entdeckt, aber 3 übersehen – die Treffsicherheit ist relativ (siehe Grafik). Nach aktuellen Zahlen aus den Pilotprojekten des Qualitätsscreenings wurden nach dem ersten Jahr des Programms etwa 30 von 100 tatsächlichen Brustkrebsfällen nicht gefunden. Im zweiten Jahr war das Ergebnis noch schlechter. Auch bei einem unauffälligen Ausgang der Untersuchung kann sich die Frau also nicht sicher sein, dass kein Krebs her­anwächst.

Aber es kommt auch zu falschen Verdachtsbefunden (falscher Alarm): Es wird Krebs diagnostiziert, obwohl keiner vorliegt. Mit jeder weiteren Mammographie summiert sich das Risiko eines falschen Verdachtsbefundes. Bei unter 50-Jährigen und Frauen, die Hormonpräparate verwenden (dichtes Gewebe, relativ „undurchsichtige“ Brust), kommen bis zu 50 Fehlalarme, bei älteren Frauen ohne Hormontherapie etwa 5 bis 10 Fehlalarme auf 1 entdeckten Tumor.

Auffälligkeiten haben Folgen

Risiken der Früherkennung liegen in den negativen Konsequenzen eines Befundes. Um ihn abzuklären, sind meist weitere Untersuchungen nötig. Oft kann ein Verdacht widerlegt werden. Wenn nicht, wird eine Gewebeprobe entnommen. Bei einem Drittel bis zur Hälfte der Frauen wird auch dann kein Krebs gefunden – doch die Suche und damit verbundene Unsicherheiten belasten die Psyche, mindern die Lebensqualität.

Durch Mammographie fallen Gewebever­änderungen auf, die ohne Früherkennung nie bemerkt worden wären („Überdiagnosen“), meist Krebsfrühstadien wie das „duktale In-Situ-Karzinom“, das sind Gewebeveränderungen mit Kalkablagerungen. Sie sind auf Röntgenbildern recht einfach zu identifizieren. In Früherkennungsprogram­men betrifft etwa eine von fünf Diagnosen solch ein Karzinom. Weil Ärzte nicht vorhersagen können, wie es sich verhalten wird, wurde früher sogar häufig das Entfernen der betroffenen Brust und eine Bestrahlung empfohlen – eine überflüssige Therapie, die ohne Screening nie erfolgt wäre („Übertherapie“). Ohne Screening hätten Frauen von diesem Krebs eventuell nie erfahren und wären auch nicht daran gestorben – aus Altersgründen oder weil die Hälfte der Frühstadien nicht weiterwächst.

Durch Qualitätsstandards beim Screening lassen sich falsche Befunde verringern, nicht aber vermeiden:

  • Viele Tumoren werden trotz des Qualitätsscreenings nicht gefunden.
  • Bei etwa fünf Prozent der Frauen zeigen Röntgenaufnahmen der Brust Auffälligkeiten, die weiter abgeklärt werden müssen. Nur selten wird dann Krebs festgestellt.

In offiziellen Informationen heißt es im Internet: „Bei .... 80 Prozent der (Verdachts-)Fälle sind die Auffälligkeiten harmlos“ – das sagt sich so leicht. Sind doch bis zur (vorläufigen) Entwarnung physisch wie psychisch belastende Abklärungen nötig. Und eine Entwarnung gilt allenfalls bis zur nächsten Untersuchung in zwei Jahren.

Eine Frage der Formulierung

Im Internet ist zum Mammographie-Screening auch Folgendes zu lesen: „Trotz bestmöglicher Früherkennung können wir eines nicht: Ihnen garantieren, dass Sie gesund sind und bleiben. Sie sollten deshalb Ihre Brüste beobachten und sich regelmäßig von Ihrer Frauenärztin/Ihrem Frauenarzt im Rahmen der Krebsvorsorge untersuchen lassen. Was wir aber können: Ihre Lebensqualität dadurch steigern, dass Sie auf qualitätsgesicherte Befunde vertrauen können.“ Das stimmt. Man könnte es aber auch so formulieren: „Sie können vom Programm profi­tieren, Ihr Leben retten – vielleicht aber auch nicht. Wir tun unser Bestes. Aber Sie müssen wissen, dass falsche Befunde nur zu verringern, nicht zu verhindern sind. Sie können zu jenen Frauen gehören, bei denen wir Krebs erfolgreich bekämpfen – aber sicher ist das nicht. Sie können Einschränkungen Ihrer Lebensfreude erleben. Nicht selten kommt es zu überflüssigen Eingriffen, sogar zu Amputationen.“ In seinem Buch „Das Einmaleins der Skepsis“ schrieb Gerd Gigerenzer, Direktor am Max Planck-Institut für Bildungsforschung, im Jahr 2002: „Es wird betont, wie viele Frauen einen möglichen Nutzen haben. Es wird ... nicht darüber informiert, wie viele Frauen keinen Nutzen haben ... Von 1 000 Frauen mit Mammographie-Screening während 10 Jahren haben 999 Frauen keinen Nutzen, da sie auch ohne Mammographie-Screening nicht an Brustkrebs gestorben wären (996 Frauen) oder weil sie trotzdem an Brustkrebs sterben (3 Frauen).“

Das Vorsorgeprogramm stellt Frauen vor eine schwierige Wahl. Aus den Un­tersu­chungsergebnissen können sich für jede Einzelne weitreichende Konse­quen­zen ergeben. Das Nationale Netzwerk für Frauengesundheit stellt dazu fest: „Frauen haben gute Gründe, zur Früherkennungsmammographie zu gehen – und gute Gründe, nicht hinzugehen.“ Letzten Endes bleibt es eine sehr persönliche Entscheidung.

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