Private Krankenversicherungen müssen ihren Kunden bei Bedarf auch teure Spezialoperationen in Privatkliniken bezahlen. Das hat der Bundesgerichtshof (BGH) entschieden (Az. IV ZR 278/01). Geklagt hatte ein Beamter, der sich nach einer Serie von Bandscheibenvorfällen in der Münchener Alpha Klinik für Knie- und Wirbelsäulenchirurgie behandeln ließ. Kostenpunkt für drei Operationen und elf Tage Klinikaufenthalt: Genau 46.284 Mark. Für die Hälfte der Kosten ist bei kinderlosen Beamten die Beihilfe zuständig. Von der anderen Hälfte wollte die Krankenversicherung nur knapp 4.500 Mark übernehmen.

Medizinische Notwendigkeit entscheidet

Nach dem Grundsatzurteil des BGH steht fest: Allein die medizinische Notwendigkeit entscheidet darüber, ob die Versicherung eine Klinikbehandlung zahlt oder nicht. Die Höhe der Kosten spielt keine Rolle. Zumindest vorläufig. Die privaten Krankenversicherungen denken bereits darüber nach, ob sie ihre Versicherungsbedingungen ändern.

Kosten spielen keine Rolle

In den Musterbedingungen steht bislang: Gezahlt wird für die „medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen“. Die meisten Gerichte machten bisher eine Einschränkung: Spezielle Behandlungsmethoden müssen im Vergleich zu anderen Therapien auch unter Kostengesichtspunkten vertretbar sein, damit die Versicherung sie in voller Höhe übernimmt. Diese Einschränkung hat der Bundesgerichtshof jetzt ausdrücklich verworfen. Bei den bislang üblichen Versicherungsbedingungen komme es allein auf die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung an. Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lasse sich den Regeln nicht entnehmen, urteilten die Bundesrichter.

Jubel bei der Klinik

In der Klinik, die den Kläger damals behandelt hatte, löste das Urteil Jubel aus. „Es wurde klar gegen die inhumane Politik einiger privater Krankenversicherungen entschieden: Medizinischer Fortschritt darf nicht durch Verweigerung oder Diffamierung auf Super-Reiche beschränkt werden“, sagte Alpha Klinik-Chefarzt Horst Dekkers. Er wertet das Urteil als Anerkennung medizinischer Höchstleistung.

Besorgnis bei Versicherungen

Ganz anders die Reaktion der Versicherungsbranche: Das Urteil sei „sehr beunruhigend“, erklärte Sabine Erbar, Sprecherin des Verbandes der privaten Krankenversicherung. Bevor endgültige Entscheidungen fallen, müsse die Urteilsbegründung noch genau geprüft werden. Mögliche Konsequenz: Eine Änderung der Versicherungsbedingungen.

Tipps

  • Arztrechnungen. Auf den Ersatz von Arztrechnungen hat das neue BGH-Urteil keine Auswirkungen. Hier bleibt es dabei: Die Krankenversicherung ersetzt nur Rechnungen bis zu dem im Versicherungsvertrag vereinbarten Steigerungssatz der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Je nach Tarif übernimmt der Versicherer die Arztkosten zum Beispiel bis zum 2,3-fachen oder bis zum 3,5-fachen GOÄ-Satz (Höchstsatz). Nur wenn die Versicherungsbedingungen ausnahmsweise keine Begrenzung auf den Höchstsatz der Gebührenordnung vorsehen, zahlt die Versicherung auch Arztrechnungen, die über den Höchstsatz hinaus gehen.
  • Sicherheit. Um ganz sicher zu gehen, sollten Sie vor kostspieligen Behandlungen die Zustimmung Ihrer Versicherung einholen. Sie laufen sonst Gefahr, auf einem Teil der Kosten sitzen zu bleiben. Im Fall, den der BGH zu entscheiden hatte, zahlte der Kläger die vollen 46.284 Mark zunächst aus eigener Tasche.
  • Argumentationshilfe. Beim Versuch, Ihre Versicherung zur Kostenübernahme zu bewegen, können die behandelnde Klinik oder der Arzt Sie unterstützen. Womöglich reicht schon der Hinweis aus, dass andere Versicherungen in vergleichbaren Fällen zahlen.
  • Ombudsmann. Im Streit um Leistungen der privaten Krankenversicherung können Sie sich an den Ombudsmann wenden. Wenn Sie mit dessen Lösungsvorschlag nicht zufrieden sind, können Sie immer noch vor Gericht ziehen.
  • Rechtsweg. Lassen Sie sich beraten, bevor Sie vor Gericht ziehen. Ansprechpartner ist am besten ein Fachanwalt für Versicherungsrecht.

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