Säuglinge, Kleinkinder und Kinder müssen häufig mit Medikamenten behandelt werden, für die Hersteller keine Zulassung beantragt haben. Jetzt wollen Gesetzgeber und Wissenschaftler für diese Therapien eine sichere Grundlage schaffen.

Es kommt vor bei Allergien und Asthma, bei Neurodermitis und Krebs: Eine Untersuchung in fünf europäischen Kinderkliniken ergab, dass zwei Drittel der stationär therapierten Kinder mit Arzneimitteln behandelt werden, die im Anwendungsland für dieses Alter, für die gewählte Dosis oder Darreichungsform oder für diese Erkrankung nicht zugelassen sind. Für beinahe jedes zweite Arzneimittel gibt es in der allgemeinmedizinischen Praxis keine Hinweise zur Anwendung im Kindesalter. Auch im ambulanten Bereich spielen nicht zugelassene Medikamente („off-label“) eine Rolle, wenngleich eine geringere. „Nur die wenigsten Arzneimittel tragen adäquate Hinweise für die Anwendung bei Kindern – selbst dann nicht, wenn sie unverzichtbar sind“, bemängelt Professor Joachim Boos, Krebsmediziner für Kinder an der Universität Münster. In Fachkreisen nennt man die kleinen Patienten deshalb auch „therapeutische Waisen“.

Ärzten bleibt oft nichts anderes übrig, als Arzneimittel außerhalb des Zulassungsbereichs zu verwenden. Zum Beispiel den Wirkstoff Carboplatin. Er hemmt die Teilung von Krebszellen: Fast jedes zweite Kind mit Krebs bekommt ihn. „Zu diesem Mittel existieren über 250 wissenschaftliche Veröffentlichungen zum Einsatz bei Kindern, dennoch ist es für Kinder nicht zugelassen.“

Denn: Nur Pharmafirmen können die Zulassungsunterlagen beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) einreichen. Für die Industrie sind Kinderarzneien aber kein Geschäft. Professor Boos: „Es gibt nur wenige schwer kranke Kinder und damit ist der Absatz gering“.

Dabei zeigte eine englische Studie, dass die Nebenwirkungsrate bei den nicht zugelassenen Mitteln um ein Drittel höher liegt als bei den zugelassenen. Eine Zwickmühle für die Ärzte: Bei nicht zugelassenen Mitteln haften sie bei Arzneimittelschäden selbst und nicht der Hersteller. Vertragsärzte der gesetztlichen Krankenkassen sind gehalten, nur zugelassene Medikamente zu verschreiben. Andererseits ist der Arzt verpflichtet, dem Patienten stets eine optimale Therapie zu gewähren. Er könnte sonst wegen unterlassener Hilfeleistung belangt werden.

Juristischer Graubereich

„Die Mediziner befinden sich damit in einem juristischen Graubereich, der für sie unerträglich ist“, kritisiert Professor Boos. Die Eltern müssen einer Medikation mit nicht zugelassenen Mitteln zustimmen – und haben dabei nicht selten das Gefühl, ihre Kinder seien „Versuchskaninchen“.

Nicht immer liegen genügend wissenschaftliche Daten vor. Welches Medikament also wie dosieren? „Ärzte rechnen die Arzneimitteldosis herunter, nach Körpergewicht oder Körperoberfläche“, erläutert Professor Hannsjörg W. Seyberth, Vorsitzender der „Kommission für Arzneimittelsicherheit im Kindesalter“ der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin. „Das ist kein Ersatz für klinische Studien.“

Blindflug mit Risiken

„Bei Säuglingen und Kleinkindern sind viele Organe noch nicht ausgereift, das Medikament wird schlechter in der Leber verarbeitet und langsamer über die Nieren ausgeschieden“, erklärt Dr. Matthias Schwab vom Dr. Margarete Fischer-Bosch Institut in Stuttgart. Es besteht die Gefahr einer Überdosierung.

Zudem haben Neugeborene viel mehr Körperwasser als Erwachsene und einen geringeren Fettanteil, was die Verteilung des Medikaments im Körper und damit seine Wirkung beeinflusst. Mit einer geringeren Dosis nach Körpergewicht liegen die Ärzte deshalb nicht immer richtig. In einem rasanten Tempo wachsen gerade Früh- und Neugeborene „von einer Dosis in die andere“: Die Dosis des Asthmamittels Theophyllin wird in den ersten sechs bis zwölf Lebenswochen von 5 auf 30 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht gesteigert; Erwachsene vertragen mit 11 bis 13 Milligramm pro Kilo viel weniger.

Bedenkt man, dass Frühgeborene bis zu zehn Medikamente gleichzeitig bekommen, wird deutlich, dass auch mit den Kleinsten klinische Studien erforderlich sind. Und spezielle Darreichungsformen: Kinder bis zu fünf Jahren können meist keine Tabletten schlucken. Und die einzelne Pille ist oft zu hoch dosiert. Wenn ein Neugeborenes mit Herzfehler behandelt werden muss, gibt es zum Beispiel Captopril (gegen Bluthochdruck und Herzschwäche) lediglich als 25-mg-Tablette. Das Baby braucht aber nur 1 Milligramm.

Zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Ärzte verwenden bei Kleinkindern gegen Neurodermitis den Wirkstoff Tacrolimus als Salbe – eigentlich stammt er aus der Transplantationsmedizin, um das Immunsystem zu dämpfen. Doch die Haut ist viel durchlässiger. Die Ärzte wissen nicht, inwieweit bei zeitgleichen Impfungen deren Effekt beeinträchtigt werden könnte. Auch die Widerstandsfähigkeit der Haut gegenüber UV-Licht, Viren und Bakterien könnte herabge-setzt sein.

Forschung intensiviert

Nach Zwischenfällen (Missbildungen durch Thalidomid in Contergan und Todesfälle durch das Antibiotikum Chloramphenicol) waren die Auflagen für Arzneimittelprüfungen verschärft worden, auch um Minderjährige besser zu schützen. Doch wegen ethischer Bedenken fanden Studien zur Arzneimittelsicherheit bei Kindern nicht statt. Erst im Jahr 1997 erlaubte die Zentrale Ethikkommission der Bundesärztekammer Forschung mit „nicht einwilligungsfähigen Personen“. Damit ist in Deutschland und Europa nach dem Vorbild der USA ein Stein ins Rollen gekommen. Die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA hat nach dem Prinzip „Zuckerbrot und Peitsche“ spezielle Programme auf den Weg gebracht. Bei bestimmten Arzneimitteln erteilt sie auch für Erwachsene erst dann die Zulassung, wenn Studien mit Kindern vorliegen – der Hersteller darf das in seiner Werbung für Fachkreise herausstellen, der Patentschutz wird verlängert. In Europa verfolgt die European Medicines Evaluation Agency solche Konzepte.

„Wir müssen Kinder behandeln und wir behandeln sie gut, auch ohne Zulassung“, sagt Dr. Schwab. „Doch mit klinischen Prüfungen könnte die Behandlung zweifellos noch besser sein.“

Was für zu Hause wichtig ist

Auch im ambulanten Bereich werden Arzneimittel außerhalb ihres geprüften Indikationsfeldes angewandt. So wurde schwere Schuppenflechte lange mit der damals dafür nicht zugelassenen Fumarsäure behandelt. Um ihre Kinder nicht zu gefährden, sollten Eltern einige Regeln beachten:

  • Altersbegrenzungen und Dosierung einhalten, die Dosis nie eigenmächtig verändern.
  • Darauf achten, ob die Arznei vor, mit oder nach dem Essen zu geben ist. Penizillin wird nur zur Hälfte vom Organismus aufgenommen, wenn das Kind es während statt eine Stunde vor der Mahlzeit schluckt!

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