Gesetzliche Krankenversicherung: Netzwerke für bessere Medizin

finanztest 02/2008

Ärzte, Krankenhäuser, Rehakliniken – lange Zeit wurschtelte jeder vor sich hin. Verträge mit den Krankenkassen bringen die Akteure des Medizinbetriebs jetzt dazu, mehr zusammenzuarbeiten.

„Seit sechs Wochen laufe ich wieder ohne Gehhilfen“, freut sich Renate Wübben. Die 67-Jährige aus Telgte im Münsterland hat im August ein künstliches Hüftgelenk bekommen. Wegen akuter Schmerzen hatte ihr Hausarzt sie ins Krankenhaus eingewiesen. Von da an lief alles nach einem genauen Plan ihrer Krankenkasse, der Barmer Ersatzkasse. Sie nahm sie in das Versorgungsprogramm „Integrierte Versorgung Endoprothetik Münster“ auf und organisierte für sie Operation, Reha und Nachbetreuung durch den Orthopäden.

Frau Wübben ist zufrieden, nicht nur mit dem Ergebnis der OP: „Die Dame von der integrierten Versorgung hat mich sehr gut informiert. Ich konnte auch anrufen, wenn ich mal eine Frage hatte.“

Das hört sich wie eine Selbstverständlichkeit an. Integrierte Versorgung ist jedoch neu im deutschen Gesundheitssystem. In dem Programm im Münsterland kooperieren mehrere Krankenhäuser, Rehaeinrichtungen und Orthopäden mit der Barmer, um die Versorgung mit künstlichen Knie- und Hüftgelenken besser zu organisieren und Kosten zu senken.

Die Partner tauschen Informationen über den Behandlungsverlauf und die Untersuchungsergebnisse aus. Für die Patienten gibt es eine Ansprechperson, die sich zum Beispiel auch darum kümmert, dass Patienten nach der Operation schnellstmöglich in die Rehabilitation können.

Geld spart die Kasse vor allem durch kürzere Krankenhaus- und Rehaaufenthalte. Im Schnitt kostet die integrierte Versorgung eines Patienten mit einer Knie- oder Hüftgelenkprothese 10 Prozent weniger als ein vergleichbarer Eingriff in der Regelversorgung. Zugleich sind die Patienten zufriedener mit dem Behandlungsverlauf und bewerten ihren Gesundheitszustand besser, stellten Wissenschaftler der Universität Witten-Herdecke fest.

Für Renate Wübben war die Information das Wichtigste: „Ob ich bessere Behandlungen oder Anwendungen bekommen habe, weiß ich nicht, ich habe ja keinen Vergleich.“ In der Rehaklinik wäre sie aber gerne länger geblieben. Die vorgesehenen 16 Tage verlängerte die Barmer auf ihr Drängen hin aber nur um drei Tage.

Immer mehr Verträge

Mehr als 4 500 Verträge zur integrierten Versorgung haben die Kassen bereits geschlossen. In zwei Jahren hat sich ihre Zahl mehr als verdreifacht, die Programme sind so angelegt, dass mehr als fünf Millionen Patienten teilnehmen können.

Die Kassen bieten ihren Versicherten vor allem folgende Programme an:

• Regionale Programme für bestimmte Behandlungen wie ambulantes Operieren, Knie- und Hüft-Endoprothetik, Herzchirurgie, Vermeidung von Frühgeburten.
• Regionale Programme für Patienten mit einer schweren oder chronischen Erkrankung, zum Beispiel für Krebskranke, Schmerzpatienten, psychisch Kranke, Suchtkranke.
• Programme für eine Rundumversorgung durch Ärztenetze in einer Region, zum Beispiel das Programm „Gesundes Kinzigtal“ der AOK Baden-Württemberg.

Anders als der Name vermuten lässt, müssen Verträge zur integrierten Versorgung nicht unbedingt verschiedene Sektoren des Gesundheitswesens miteinander verbinden. Die meisten Verträge bestehen zwischen Kassen und Gruppen niedergelassener Ärzte (siehe Grafik).

Auch im Rahmen einer integrierten Versorgung dürfen die Kassen allerdings keine Behandlungen bezahlen, die grundsätzlich nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein Behandlungsverfahren ausdrücklich abgelehnt, wie beispielsweise Bioresonanztherapie, so ist die Kostenübernahme auch in der integrierten Versorgung verboten.

Keine freie Arzt- und Klinikwahl

Die Patienten nehmen freiwillig teil, verpflichten sich aber meist in der Teilnahmeerklärung, nur die an der integrierten Versorgung beteiligten Ärzte, Krankenhäuser oder Rehakliniken aufzusuchen. Andere Ärzte werden nur hinzugezogen, wenn ein Arzt aus dem Netz den Patienten dorthin überweist, zum Beispiel für eine spezielle Untersuchung. Der Versicherte gibt also für die Dauer seiner Teilnahme an dem Programm sein Recht auf freie Arzt- und Therapeutenwahl auf.

Das kann kritisch werden, zum Beispiel, wenn jemand sich mit dem behandelnden Arzt zerstreitet. Aber auch dann, wenn die von Freunden empfohlene Rehaklinik im Programm der eigenen Kasse nicht enthalten ist – oder wenn man einfach nur eine zweite Meinung zu einem geplanten Eingriff oder einer Diagnose einholen möchte. „Fremdgehen“ und danach wieder zurückkommen darf der Patient nämlich nicht.

Er hat nur die Möglichkeit, ganz aus dem Programm auszusteigen, indem er seine Teilnahmeerklärung widerruft. Viele Kassen gestehen ihren Versicherten dieses Widerrufsrecht in der Teilnahmeerklärung ausdrücklich zu. Grundsätzlich haben sie aber auch die Möglichkeit, vom Versicherten eine Selbstverpflichtung zu verlangen und ihm Steine in den Weg zu legen, wenn er vor Ablauf der in der Kassensatzung festgelegten Bindungsfrist das Programm verlassen will.

Mit der Unterschrift unter die Teilnahmeerklärung willigt der Patient außerdem ein, dass die am Programm beteiligten Leistungserbringer seine Behandlungsdaten und Befunde untereinander austauschen oder zentral speichern dürfen. Zugang zu persönlichen Gesundheitsdaten sollen aber nur Personen oder Institutionen bekommen, die der Schweigepflicht unterliegen. Ärzte oder Therapeuten dürfen nur die Daten aus der zentralen Datenbank abrufen, die für eine anstehende Behandlung oder Diagnose notwendig sind.

Chance auf bessere Versorgung

Die integrierte Versorgung soll nicht nur Geld sparen, sondern auch den Patienten Vorteile bringen. Die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) werben beispielsweise mit folgenden Argumenten für ihre Programme:

• Die oft mühsame Suche nach Spezialisten wird erleichtert.
• Belastende Doppeluntersuchungen werden vermieden.
• Die Behandlung erfolgt nach Leitlinien auf dem aktuellen Stand der Medizin.
• Patienten können schneller aus dem Krankenhaus entlassen werden.
• Wartezeiten beim Übergang vom Akutkrankenhaus zur Reha verkürzen sich.

Die Kassen können ihren Versicherten die integrierte Versorgung auch finanziell schmackhaft machen, beispielsweise mit einer ermäßigten Praxisgebühr. Sie dürfen sogar höhere Geldprämien ausschütten, das Gesetz erlaubt bis zu 20 Prozent des Jahresbeitrags ohne Arbeitgeberanteil bis zu einer Obergrenze von 600 Euro im Jahr.

Aber es ist sehr unwahrscheinlich, dass Kassen die Teilnahme an der integrierten Versorgung so großzügig belohnen. Denn die Prämien müssen sie aus den erzielten Einsparungen des jeweiligen Programms finanzieren. Alle drei Jahre müssen sie darüber Rechenschaft ablegen.

Viel Geheimniskrämerei

Versicherte müssen von ihrer Krankenkasse umfassend über die Verträge zur integrierten Versorgung informiert werden. Diese Punkte sollten Interessierte erfragen:

• Welche besseren medizinischen Leistungen oder welchen besonderen Service bekomme ich?
• Wozu muss ich mich verpflichten und für wie lange?
• Welche Ärzte, Therapeuten, Krankenhäuser oder Rehakliniken kann ich in Anspruch nehmen?
• Welche Ziele und welche Qualitätsstandards sind in dem Programm festgelegt?
• Welche Behandlungsschritte sind vorgesehen (Therapieplan)?
• Wird mir die Möglichkeit des jederzeitigen Widerrufs ausdrücklich zugesichert?
• Muss ich erhaltene finanzielle Vorteile bei vorzeitigem Ausstieg zurückzahlen?

Das zu klären, ist nicht immer leicht. Manchmal erhalten Patienten vorab noch nicht einmal eine Liste der Ärzte, Kliniken und Therapeuten, auf die sie sich festlegen sollen. Patienten können auch kaum etwas darüber herausfinden, wie sich das Programm ihrer Kasse von denen anderer Kassen unterscheidet.

Die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen fordert deshalb: Die Verträge müssen öffentlich sein. Das gilt auch für die Qualitätsziele, die die Kasse im jeweiligen Programm mit den Leistungserbringern vereinbart hat. Die meisten Daten, die in der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung über alle Programme der integrierten Versorgung gesammelt werden, sind für Patienten und Selbsthilfeorganisationen nicht zugänglich.

Ursula Helms, Geschäftsführerin der bundesweiten Selbsthilfe-Koordinationsstelle Nakos, kritisiert: „Nach wie vor ist es eine Geheimsache, welche Qualitätsziele vereinbart wurden oder ob es vorrangig darum geht, Kosten zu reduzieren.“

Bei einem einmaligen Eingriff wie dem Ersatz eines Hüftgelenks haben Patienten vielleicht nicht so sehr das Bedürfnis mitzubestimmen. Anders ist das bei chronisch Kranken, die dauerhaft auf das Gesundheitswesen angewiesen sind. Sie sind oft selbst Experten für ihre Erkrankung und haben Erfahrung mit Schwachstellen im Gesundheitssystem. „Die Patienten müssen von Anfang an in die Gestaltung der Verträge einbezogen werden“, fordert Ursula Helms deshalb.

Interessenvertreter von psychisch Kranken fordern beispielsweise kürzere Wartezeiten auf Therapieplätze und mehr Rücksicht darauf, wie jemand ein Medikament verträgt. Sie befürchten, dass die integrierte Versorgung vor allem das Ziel haben könnte, Patienten mit kostengünstigeren Psychopharmaka zu versorgen. Eine bessere Versorgung aus Patientensicht sähe in diesem Fall anders aus.

Lesen Sie auf der nächsten Seite:
Unser Rat

Weitere Angebote