Krankenversicherung: Wichtige Begriffe kurz erklärt

08.02.2012

Arzneimittel-Richtlinien: Vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Richtlinien, die festlegen, welche Arzneimittel die Kassen bezahlen und welche nicht. Solche Richtlinien gibt es auch für Heil- und Hilfsmittel, für Zahnersatz und andere medizinische Leistungen.

Beitragsbemessungsgrenze: Nur für Einkünfte bis zu dieser Grenze zahlen Kassenmitglieder Beiträge. Einkünfte, die darüber liegen, sind beitragsfrei. Die Beitragsbemessungsgrenze liegt 2012 bei 3 825 Euro brutto im Monat.

Chronisch Kranke: Sie müssen Zuzahlungen etwa für Arznei-, Verband- und Heilmittel, Praxisgebühren nur bis zu einem Prozent ihres Jahres­haushalts­einkommens leisten. Weitere Informationen siehe Text Praxisgebühr und Zuzahlungen.

Familienversicherte: Kinder, Ehepartner sowie eingetragene Lebenspartner eines Kassenmitglieds sind beitragsfrei mitversichert, sofern sie kein eigenes Einkommen haben, das derzeit 375 Euro im Monat übersteigt. Wenn nur einer von beiden Ehepartnern gesetzlich krankenversichert ist, dürfen die Kinder nicht immer beitragsfrei in die gesetzliche Krankenkasse. Liegt das Einkommen des privat versicherten Elternteils über der Versicherungspflichtgrenze von derzeit 50 850 Euro im Jahr und verdient er mehr als der gesetzlich versicherte Ehepartner, kann das Kind nicht mehr beitragsfrei in der gesetzlichen Krankenkasse familienversichert sein.

Freiwillig Versicherte: Bestimmte Personen, die nicht unter die Versicherungspflicht fallen, können sich in der gesetzlichen Krankenkasse freiwillig versichern. Dies gilt etwa für Arbeitnehmer, die nicht mehr versicherungspflichtig sind, weil ihr Monatseinkommen über der Versicherungs­pflicht­grenze liegt (2012: 4 237,50 Euro brutto/Monat) und die unmittelbar vorher mindestens 12 Monate Mitglied einer gesetzlichen Kasse waren.

Gemeinsamer Bundesausschuss: Der Gemeinsame Bundesausschuss ist ein Gremium aus Funktionären der Krankenkassen, Krankenhäuser und der Ärzteschaft, die festlegen, welche Leistungen die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen müssen und welche sie nicht bezahlen dürfen. Das wird in Richtlinien festgelegt, die für alle Kassen bindend sind. Auch Patientenvertreter wirken im gemeinsamen Bundesausschuss mit, sind aber nicht stimmberechtigt.

Geöffnete/ geschlossene Krankenkasse: Die meisten gesetzlichen Krankenkassen stehen allen Versicherten offen, die im Zuständigkeitsgebiet der Kasse wohnen oder arbeiten. Neben diesen geöffneten Krankenkassen gibt es eine Reihe geschlossener Krankenkassen. In der Regel sind dies Betriebskrankenkassen (BKKs), die nur den Mitarbeitern eines Betriebes und ihren Angehörigen offenstehen.

Heilmittel: Ärztlich verordnete Behandlungen wie Krankengymnastik, Massagen, Sprachtherapie, Arbeits- und Beschäftigungstherapie.

Hilfsmittel: Gegenstände, die beeinträchtigte Körperfunktionen ersetzen, erleichtern oder ergänzen, zum Beispiel Brillen, Hörgeräte, Beinprothesen, Rollstühle.

Individuelle Gesundheitsleistungen (Igel): Untersuchungen und Behandlungen, die vom Patienten gewünscht, die aber von der Kasse nicht bezahlt werden, zum Beispiel bestimmte Laboruntersuchungen. Sie werden als individuelle Leistungen nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet und vom Patienten selbst bezahlt.

Krankengeld: Gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer haben einen Anspruch auf Krankengeld von ihrer Krankenkasse, wenn sie wegen einer Krankheit längere Zeit arbeitsunfähig sind. Der Krankengeldanspruch setzt in der Regel ab dem 43. Krankheitstag ein, da Arbeitnehmer in den ersten sechs Wochen Anspruch auf Lohnfortzahlung vom Arbeitgeber haben. Selbstständige haben ebenfalls einen Anspruch auf Krankengeld ab dem 43. Krankheitstag, wenn sie den allgemeinen Beitragssatz ihrer Kasse bezahlen. Soll ihr Krankengeld bereits zu einem früheren Zeitpunkt beginnen, können sie entweder einen Wahltarif bei ihrer Krankenkasse abschließen oder eine private Krankentagegeldversicherung.

Kostenerstattungsverfahren: Gesetzlich Krankenversicherte können in der gesetzlichen Krankenversicherung das so genannte Kostenerstattungsverfahren wählen. Dann müssen sie sie medizinische Leistungen wie Arztbesuche, Krankengymnastik oder Arzneimittel zunächst privat bezahlen und erhalten später einen Teil davon von ihrer Krankenkasse zurückerstattet. Ärzte dürfen dann nach der privaten Gebührenordnung abrechnen, die für dieselben Leistungen meist deutlich höhere Honorare vorsieht. Die Kasse zahlt jedoch nicht mehr, als sie beim Abrechnungsverfahren über die Chipkarte auch übernehmen würde. In der Regel zieht sie außerdem noch einen Abschlag für den erhöhten Verwaltungsaufwand ab. Daher ist das Kostenerstattungsverfahren für Patienten mit einem unkalkulierbaren finanziellen Risiko verbunden.

Leistungskatalog: Sammelbegriff für alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, auf die Versicherte einen Anspruch haben. Der Leistungskatalog wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss regelmäßig überprüft und aktualisiert.

Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK): Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) ist ein Gutachterdienst, der von allen gesetzlichen Krankenkassen gemeinsam finanziert wird und im Auftrag der Kassen tätig wird. Beispielsweise beurteilen MDK-Gutachter, ob jemand pflegebedürftig ist. Sie können aber auch herangezogen werden, um die Notwendigkeit bestimmter Behandlungen oder von Krankschreibungen zu überprüfen.

Negativliste: Arzneimittel auf dieser Liste dürfen die Kassen nicht bezahlen, weil ihr therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist.

Positivliste: Auf ihr sollen alle Medikamente stehen, die von den Krankenkassen bezahlt werden. Arzneimittel mit zweifelhaftem therapeutischen Nutzen fallen nicht darunter. Das Bundesgesundheitsministerium hatte eine solche Liste bereits vor Jahren erstellt. Ihre Einführung scheiterte jedoch am Widerstand, unter anderem der Pharmaindustrie.

Praxisgebühr: siehe Text Praxisgebühr und Zuzahlungen

Pflegeversicherung: Wer in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, ist zugleich auch in der Pflegeversicherung derselben Kasse. Die Kassen sind verpflichtet, ihre Versicherten auch zu Pflegethemen zu beraten und ihnen zum Beispiel beim Beantragen von Pflegeleistungen zu helfen. Der Beitragssatz in der gesetzlichen Pflegeversicherung beträgt für Kinderlose über 23 Jahren zurzeit 2,2 Prozent. Davon zahlen Arbeitnehmer 1,225 Prozent, Arbeitgeber 0,975 Prozent (für Sachsen gilt eine andere Aufteilung).

Regelleistungen: Leistungen, zu denen die Kassen gesetzlich verpflichtet sind. Darüber hinaus werden den Versicherten je nach Kasse freiwillige Leistungen angeboten.

Versicherungspflichtgrenze: Arbeitnehmer, deren Einkommen unter der Pflichtgrenze liegt, sind pflichtversichert in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Diese Grenze liegt 2012 bei 4 237,50 Euro brutto im Monat. Sie dürfen nur in die private Versicherung wechseln, wenn ihr Einkommen in drei aufeinanderfolgenden Jahren über dieser Grenze liegt.

Zusatzversicherung: Gesetzlich Krankenversicherte können über die private Krankenversicherung zusätzlichen Schutz erwerben. Diese Zusatzversicherungen übernehmen zum Beispiel Wahlleistungen im Krankenhaus wie Chefarztbehandlung und die Unterbringung in einem Einbettzimmer.

Zusatzbeitrag: Krankenkassen erhalten für jeden ihrer Versicherten einen bestimmten Betrag aus dem Gesundheitsfonds. Braucht eine Kasse mehr Geld, um die Kranken­behandlung ihrer Versicherten zu bezahlen, muss sie einen Zusatzbeitrag erheben. Er ist in der Höhe nicht begrenzt und unabhängig vom Einkommen der Kassenmitglieder. Wer mehr als zwei Prozent seines Einkommens zahlt, soll einen Sozialausgleich bekommen. Das Prinzip: Die Bundesregierung legt jährlich einen „durchschnittlichen Zusatzbeitrag“ fest. Liegt dieser höher als 2 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens, bekommt das Kassenmitglied die Differenz erstattet. Bei Arbeitnehmern und Rentnern soll die Erstattung automatisch mit dem Kassenbeitrag verrechnet werden. Selbstständige oder Menschen mit mehreren versicherungspflichtigen Beschäftigungen müssen selbst einen Antrag bei der Kasse stellen.

Zuzahlungen: Gesetzlich Krankenversicherte müssen neben der Praxisgebühr auch für Krankenhausaufenthalte, für Medikamente oder für Physiotherapie Zuzahlungen leisten. Mehr als 2 Prozent des Jahreshaushaltseinkommens muss aber niemand zuzahlen, chronisch Kranke nur bis zu 1 Prozent. Mehr dazu siehe Tabelle Zuzahlungen

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