Krankenversicherung: Praxisgebühr und Zuzahlungen
08.02.2012
Die Praxisgebühr wurde im Januar 2004 eingeführt. Die meisten gesetzlich Versicherten haben sich längst an die Gebühr gewöhnt. Doch noch immer wissen nicht alle, wann sie tatsächlich zahlen müssen und wo sie sparen können. Daher noch einmal die wichtigsten Regelungen zur Praxisgebühr auf einen Blick.
Haus- oder Facharzt
Die Praxisgebühr von 10 Euro zahlen gesetzlich Krankenversicherte an den ersten Arzt, den sie im Quartal aufsuchen. Das kann ein Haus- oder Facharzt sein, ein Psychotherapeut, aber auch die ambulante Behandlung im Krankenhaus. Alle folgenden Arztbesuche im Quartal sind gebührenfrei. Voraussetzung dafür: Gesetzlich Krankenversicherte müssen sich zu den weiteren Ärzten überweisen lassen. Grundsätzlich kann der Hausarzt zu allen Fachärzten eine Überweisung ausstellen. Und auch jeder Facharzt kann seine Patienten an einen anderen Facharzt oder den Hausarzt überweisen. Ausnahme: Eine Überweisung vom Hausarzt zum Zahnarzt oder umgekehrt ist nicht möglich.
Psychotherapeuten
Auch ärztliche Psychotherapeuten können Überweisungen ausstellen, falls Patienten diese zuerst im Quartal aufsuchen und dort die Praxisgebühr zahlen. Von psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendpsychotherapeuten erhalten Patienten eine Quittung. In beiden Fällen müssen Patienten bei weiteren Arztbesuchen nicht noch einmal die Praxisgebühr zahlen.
Notfall und Zahnarzt
Die Gebühr wird zudem nur bei der ersten Notfallbehandlung im Quartal erhoben, weitere Notfallbehandlungen sind von der Zuzahlung befreit. Das ist unabhängig davon, ob derselbe oder ein anderer Notdienst in Anspruch genommen wird. Für Zahnarztbesuche wird eine separate Praxisgebühr von 10 Euro fällig. Wer also in einem Quartal einen Zahnarzt und einen sonstigen Arzt aufsucht, zahlt insgesamt 20 Euro Gebühr.
Keine Gebühr
Von der Praxisgebühr ausgenommen sind Schutzimpfungen sowie Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen wie beispielsweise die Krebsvorsorge beim Gynäkologen. Auch für die Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt wird keine Gebühr fällig. Allerdings darf der Arzt diese Untersuchungen nicht mit einer Behandlung verbinden. Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahr müssen generell keine Praxisgebühr zahlen.
Spezialfälle
Doch auch bei „normalen“ Arztbesuchen müssen gesetzlich Krankenversicherte nicht immer die Praxisgebühr zahlen. Der gemeinsame Bundesausschuss hat folgende Ausnahmen beschlossen:
- Laboruntersuchungen. Fallen diese Untersuchungen ins nächste Quartal, müssen Patienten keine neue Praxisgebühr zahlen. Beispiel: Untersuchung mit Blutabnahme 31. März. Folgt die Laboruntersuchung der Blutwerte am 2. April muss der Patient keine Praxisgebühr beim Laborarzt zahlen.
- Pillenrezept. Frauen zwischen 18 und 21 Jahren können sich Halbjahresrezepte für die Antibabypille ausstellen lassen. Sie müssen dann nicht jedes Quartal die Praxisgebühr zahlen, wenn sie nur ein Folgerezept brauchen.
Weitere Fallbeispiele
- Ambulante Operation. Wird im Quartal zuerst ein Krankenhaus aufgesucht, beispielsweise aufgrund einer ambulanten Operation, gilt die dort ausgeschriebene Quittung über die Praxisgebühr als Überweisung bei späteren Arztbesuchen.
- Telefonischer Arzt-Patienten-Kontakt. Die Praxisgebühr muss vom Patienten bezahlt werden.
- Verweigerung der Praxisgebühr. Die grundsätzliche Verweigerung berechtigt den Arzt dazu, die Behandlung abzulehnen. Generell gilt: Ärzte können bei „normalen Behandlungen“ die Praxisgebühr auch nach der Behandlung vom Patienten verlangen – etwa, wenn diese kein Geld und auch keine ec-Karte dabei haben. Das gilt auch für akute Notfälle. Zahlt der Patient auch nachträglich die Gebühr nicht, wird die für den Arzt zuständige Kassenärztliche Vereinigung ein Mahnverfahren durchführen.
Belege sammeln
Versicherte sollten sich alle Belege ihrer Gesundheitskosten aufheben. Dazu zählen Quittungen über bezahlte Praxisgebühren und Belege für sämtliche Zuzahlungen - beispielsweise für Medikamente, Heil- und Hilfsmittel oder Krankenhausaufenthalte. Denn Versicherte können sich von weiteren Zuzahlungen befreien lassen, sobald sie dafür im laufenden Jahr bereits 2 Prozent des „Familienbruttoeinkommens“ ausgegeben haben. Ehepartner und eingetragene Lebenspartner berechnen diesen Wert, indem sie folgende Beträge vom gemeinsamen Bruttoeinkommen abziehen: 4 725 Euro und zusätzlich 7 008 Euro für jedes Kind. Bei Singles zählt grundsätzlich das volle Bruttoeinkommen.
Chronikerregelung
Wer bereits chronisch krank ist, muss nur ein Prozent seines Jahreshaushaltseinkommens an Zuzahlungen für Arznei-, Verband- und Heilmitteln leisten. Chronisch Kranke bekommen die Entlastung aber nur, wenn sie sich therapiegerecht verhalten. Die ermäßigte Zuzahlung kann zum Beispiel davon abhängig gemacht werden, dass jemand an einem Chronikerprogramm seiner Kasse teilnimmt oder seine Medikamente regelmäßig einnimmt. Sonst zahlt auch er zwei Prozent des Einkommens als Zuzahlung. Als chronisch krank gelten Versicherte, die über einen Zeitraum von einem Jahr oder mehr mindestens einmal je Quartal wegen der chronischen Erkrankung den Arzt aufgesucht haben. Zusätzlich muss eins der folgenden drei Kriterien vorliegen:
- Der Patient ist als pflegebedürftig der Stufe zwei oder drei nach den Bestimmungen über die Pflegeversicherung anerkannt.
- Es ist ein Grad der Behinderung oder Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent festgestellt.
- Der Arzt hält wegen einer dauerhaften Gesundheitsstörung eine kontinuierliche medizinische Versorgung für nötig, um eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Krankheit, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu verhindern oder zu verringern.
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Tabelle: Zuzahlungsregeln
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