22.04.2009
Keine Angst vor Studien
Alle Medikamente werden in klinischen Studien geprüft. Viele Medikamente bei Krebs werden allerdings im Rahmen von klinischen Studien bereits zur Versorgung von Patienten eingesetzt. Denn gerade in der Onkologie wird eine große Zahl solcher Untersuchungen durchgeführt – sowohl mit Medikamenten, die sich schon lange bewährt haben, nun aber für weitere Krebsarten geprüft werden sollen, als auch mit ganz neu entwickelten Substanzen. Ohne solche Studien lässt sich die Wirksamkeit und Sicherheit eines Arzneimittels nicht beurteilen.
Die Ärzte sind also darauf angewiesen, dass sich genügend Patienten an Studien beteiligen, und es ist gut möglich, dass auch Sie gefragt werden, ob Sie dazu bereit sind. Grundsätzlich bietet das für Sie eher Vor- als Nachteile. Die Studienprotokolle sind meist sehr streng, das heißt, Körper- und Organfunktionen, Blutwerte, Allgemeinbefinden werden besonders gründlich überwacht. Auch können Sie Medikamente erhalten, die allgemein noch nicht zugänglich sind, aber bereits vielversprechende Effekte gezeigt haben.
Andererseits sind mit solchen Anwendungen auch Risiken verbunden – Wechsel- und Nebenwirkungen lassen sich noch nicht so gut einschätzen, es ist nicht immer vorherzusagen, ob sich die erhofften positiven Effekte auch bei Ihnen einstellen werden, und möglicherweise können die Nachteile den Nutzen überwiegen.
Lassen Sie sich also vom Arzt ganz genau erklären, welchem Forschungsziel die Studie dient, welche Erkenntnisse es bisher zu dem Arzneistoff gibt und welche Risiken bestehen. Die Ärzte, die eine solche Studie leiten, müssen ganz bestimmte Vorbedingungen erfüllen (z. B. über Erfahrungen in der Leitung und Durchführung von klinischen Studien verfügen) und sie müssen vor der Behandlung umfassend über alle Risiken aufklären. Außerdem sind Sie in der Studie gegen Schäden, die das Arzneimittel bei Ihnen möglicherweise verursacht, versichert. Zusätzlich hat sich vor dem Beginn eine Ethikkommission mit der Fragestellung der Studie befasst – wenn es kein positives Votum dieser Kommission gibt, in der neben Ärzten auch oft z. B. Juristen und Theologen mitarbeiten, darf die klinische Prüfung gar nicht erst beginnen. Falls es bereits Patienten gibt, die mit dem Mittel behandelt worden sind, können Sie gegebenenfalls auch diese befragen, welche Erfahrungen sie gemacht haben.
Wichtig ist: Niemand zwingt Sie, an einer Studie teilzunehmen – aber Sie müssen auch keine Angst davor haben. Lassen Sie sich nicht unter Druck setzen – einige Tage Bedenkzeit sollten Ihnen immer eingeräumt werden, bevor Sie sich dafür oder dagegen entscheiden.
Überlebenszeit und progressionsfreies Überleben
Immer wieder werden Sie bei den Zusammenfassungen zu den Wirkstoffen finden, dass ein Wirkstoff oder eine Kombinationstherapie aus mehreren Arzneimitteln die Überlebenszeit oder das progressionsfreie Überleben verlängern kann. Das sind Begriffe aus der Welt der wissenschaftlichen Studien, die notwendig sind, um die Wirksamkeit einer Substanz nachzuweisen. Sie gilt dann als erwiesen, wenn das Mittel die Zeit, bis die Krankheit fortschreitet oder die Zeit bis zum Eintreten des Todes – also die Überlebenszeit – statistisch signifikant verlängern kann. Als Vergleich dienen jeweils Patienten, die kein oder ein anderes Medikament erhalten oder Patienten, die eine bisher übliche Standardtherapie, z. B. eine Bestrahlung, bekommen. Nun ist jede Krebserkrankung und auch jede Therapie sehr individuell – und entsprechend stark schwanken auch die Angaben zur progressionsfreien Zeit beziehungsweise zur Überlebenszeit. Aufgrund der Studien lassen sich immer nur Durchschnittswerte angeben, mit entsprechend großen Abweichungen nach oben und unten. Es lässt sich nie vorhersagen, ob dieser statistische Mittelwert tatsächlich auch im Einzelfall zutrifft oder ob er eher kürzer oder eher länger ausfällt. Deshalb sind alle diese Angaben lediglich Orientierungsgrößen. Für die Entscheidungsfindung im Einzelfall spielen noch mehr Faktoren eine Rolle, zum Beispiel die Lebensqualität. All diese Aspekte sollten bei den Entscheidungen aufgrund der Gespräche von Patienten und Arzt eine Rolle spielen. Dazu müssen Ärzte ihre Patienten vor einer Theapie sorgfältig aufklären.
Off-label-use
Grundsätzlich darf ein Arzneimittel nur bei denjenigen Anwendungsgebieten eingesetzt werden, für die es zugelassen ist. In der Regel wird es auch nur dann von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Diese Indikationen stehen in jeder Packungsbeilage und sind für jeden nachprüfbar. Oftmals sind die Angaben zu den Anwendungsgebieten sehr eng gefasst. Sie spiegeln damit die Ergebnisse von klinischen Prüfungen wider, die sich bei ganz bestimmten Erkrankungen mit eng abgrenzbaren Krebsformen ergeben haben. Für Gemzitabin beispielsweise werden in der Fachinformation folgende Anwendungsgebiete benannt:
- Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes Blasenkarzinom in Kombination mit anderen Zytostatika.
- Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom in Kombination mit anderen Zytostatika.
- Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes Adenokarzinom des Pankreas bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand und ausreichender Knochenmarkreserve.
- Lokal fortgeschrittener oder metastasierter Brustkrebs in Kombination mit Paclitaxel bei Patientinnen, bei denen es nach einer (neo-)adjuvanten Chemotherapie zu einem Rezidiv kam. Die vorausgegangene Chemotherapie sollte ein Anthrazyklin enthalten haben, sofern dieses nicht klinisch kontraindiziert war.
- Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes epitheliales Ovarialkarzinom in Kombination mit Carboplatin bei Patientinnen mit einem Rezidiv nach einer rezidivfreien Zeit von mindestens 6 Monaten nach einer erstmaligen zytostatischen Therapie auf Platinbasis.
Bei allen anderen Krebsarten oder Tumorstadien, die durch diese Zulassung nicht abgedeckt sind, erfolgt der Einsatz von Gemzitabin ohne die offizielle Genehmigung der Zulassungsbehörde und ausschließlich auf Verantwortung des behandelnden Arztes. Allerdings dürfen Ärzte Arzneimittel grundsätzlich überall dort einsetzen, wo sie es mit ihrem Gewissen und ihrem medizinischen Sachverstand vereinbaren können, immer unter der Voraussetzung, dem Patienten nicht zu schaden (nil nocere). Der Arzneimittelhersteller haftet dann jedoch nicht mehr unbedingt, wie sonst üblich, für Schäden, die durch das Medikament möglicherweise ausgelöst werden (§84 Arzneimittelgesetz). Die Patienten sind aber weiterhin über die ärztliche Haftung versichert.
Eine Anwendung außerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete wird als Off-label-use bezeichnet – als Anwendung außerhalb der Zulassung. Wenn Sie also – um beim Beispiel Gemzitabin zu bleiben – Blasenkrebs haben, der Tumor aber noch nicht fortgeschritten ist oder Metastasen gestreut hat, oder wenn der Arzt nur Gemzitabin als alleiniges Zytostatikum einsetzen will, handelt es sich um einen solchen Off-label-use.
Nun gibt es gerade bei Krebserkrankungen häufig die Situation, dass man sich von einem bestimmten Arzneimittel eine therapeutische Wirksamkeit verspricht oder sich diese in ersten Studien bereits gezeigt hat, der Hersteller aber noch keine Zulassungserweiterung beantragt oder erhalten hat. Außerhalb von klinischen Studien dürften dann keine Patienten mit diesem Mittel behandelt werden oder sie müssten die Kosten dafür selbst tragen – denn die gesetzlichen Krankenkassen dürfen nur eine Arzneimitteltherapie bezahlen, wenn die Medikamente im Rahmen der zugelassenen Anwendungsgebiete verordnet werden. Daneben gibt es nur ganz bestimmte Ausnahmefälle, die in Gerichtsurteilen geklärt wurden. Da Krebskranke meist nicht so lange warten können, bis alle Formalitäten bei den Zulassungsbehörden erfüllt sind, hat das Bundessozialgericht in einem Urteil am 19. März 2002 für den „Einzugsbereich“ der gesetzlichen Krankenkassen beschlossen, dass diese die Kosten für den Einsatz von Arzneimitteln auch außerhalb der zugelassenen Indikationen übernehmen müssen, wenn die folgenden drei Anforderungen erfüllt sind:
- Es liegt eine schwerwiegende Erkrankung vor, das heißt, sie ist lebensbedrohlich oder beeinträchtigt die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig.
- Es ist keine andere zugelassene Therapie verfügbar, die in der konkreten Behandlungssituation gleich gute Erfolgsaussichten bietet, wobei auch die Nebenwirkungen zu berücksichtigen sind.
- Es existieren Daten, die in dieser Situation für das einzusetzende Arzneimittel erwarten lassen, dass die Behandlung erfolgreich sein wird. Das ist der Fall, wenn die Zulassung für die betreffende Indikation bereits beantragt wurde und eine therapeutische Wirksamkeit unter vertretbaren Risiken in einer randomisierten Phase-III-Studie belegt wurde; oder wenn zuverlässige wissenschaftliche Erkenntnisse über die Qualität und Wirksamkeit des Medikaments bei der betreffenden Indikation veröffentlicht wurden und sich die einschlägigen Fachkreise über den Nutzen des Medikaments in dieser Situation einig sind.
Bei sehr seltenen Erkrankungen kann ein Off-label-use auch erfolgen, wenn die oben genannten Bedingungen nicht erfüllt sind. In all diesen Fällen genügt es, dass der Arzt diesen Off-label-use gegebenenfalls vor der Krankenkasse vertreten und rechtfertigen kann. Bei der Kasse muss nicht extra eine Erlaubnis dafür eingeholt werden. Im Gegenteil: Verzichtet der Arzt auf die Anwendung eines Mittels, das zwar für die jeweilige Indikation noch nicht zugelassen ist, aber die oben genannten Kriterien erfüllt, so kann es haftungs- und strafrechtliche Folgen für den Arzt haben, wenn er das Mittel nicht „off label“ verordnet. Auch solche Fälle wurden bereits vor Gericht entschieden (z. B. bei der Anwendung eines Mittels zur Behandlung von Virusinfektionen).
Allerdings besteht für den Arzt eine gesteigerte Aufklärungspflicht. Er muss dem Patienten sagen, dass die Anwendung „off-label“ erfolgt, den Krankheitsverlauf sorgfältig dokumentieren und in der Krankenakte die Gründe für den Einsatz des Mittels detailliert festhalten. Beim Auftreten von unerwünschten Wirkungen sollten diese gemäß der Berufsordnung der Ärzte an die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft gemeldet werden.
Bei einem Off-label-use in der ambulaten Praxis kommen die gesetzlichen Krankenkassen nur dann für die Kosten auf, wenn der Medizinische Dienst geprüft hat, ob die Begründung des Arztes mit den wissenschaftlichen Veröffentlichungen in Einklang steht und eine nicht geringe Chance besteht, den Gesundheitszustand des Behandelten zu verbessern. Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, müssen Sie bei Ihrer Kasse also einen Antrag auf Kostenerstattung für diese Therapie stellen, damit die Krankenkasse über diese Behandlungsoption außerhalb der zugelassenen Indikationen entscheiden kann. Diesem Antrag sollte eine schriftliche Begündung des behandelnden Arztes beiliegen, damit nicht wertvolle Zeit vergeht, weil die Kasse beim Arzt Rückfrage halten muss. Stimmt die Kasse, unterstützt durch das positive Votum des Medizinischen Dienstes, dem Einsatz zu, übernimmt sie auch die Kosten.
Es kann jedoch sein, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen – im Unterschied zu dem behandelnden Arzt – die Kostenübernahme für einen off-label-use ablehnt, weil aus seiner Sicht die vorliegenden Studien nicht ausreichen, um die Anwendung zu rechtfertigen. Dann können Sie das Sozialgericht anrufen, um die Kostenübernahme – bezogen auf Ihren individuellen Fall – juristisch klären zu lassen. Auf private Kosten dagegen ist ein off-label-use jederzeit möglich.
Im Jahre 2003 wurde beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) eine Expertengruppe „Off-label“ mit der Aufgabe eingerichtet, für bestimmte Arzneimittel in der Krebstherapie den neuesten Stand des Wissens über die Anwendung in nicht zugelassenen Indikationen festzuhalten. Im Zweifelsfall kann sich der Arzt bei einem ärztlichen Mitglied dieser Expertengruppe oder bei der medizinischen Fachgesellschaft nach dem aktuellen Stand der Dinge erkundigen.
