12.10.2005
Kassen- und IGe-Leistungen
Das Krankenversicherungssystem Deutschlands (Details zu Österreich siehe unter „Vorsorge in Österreich“) steht auf zwei Säulen. Etwa 90 Prozent der Deutschen sind über die gesetzlichen Krankenkassen versichert, die übrigen haben Verträge mit privaten Versicherungen abgeschlossen. Während die gesetzlichen Kassen schon seit längerem engen Vorschriften zur Finanzierung von Leistungen folgen, haben private Kassen den Ärzten lange Zeit kaum Einschränkungen bezüglich der Erstattungsfähigkeit von Leistungen vorgegeben. In jüngster Zeit beginnen aber auch private Versicherungen aus Kostengründen ihre Leistungen einzuschränken.
Die Definition von Leistungen, die im System der gesetzlichen Krankenkassen in Anspruch genommen werden können, ist notwendiger Bestandteil des Kassensystems, denn die Mitglieder bilden eine Solidargemeinschaft, die darauf gründet, dass die Gutverdienenden und Gesunden durch ihre Beiträge die Kosten im Gesundheitswesen für die Schlechterverdienenden und Kranken mitfinanzieren. Allerdings hat diese Solidarität Grenzen: Fester Bestandteil des Systems der gesetzlichen Krankenkassen sind deshalb genaue Regelungen, was die Kassen zahlen dürfen und was nicht. Die allgemeinen Kriterien sind im deutschen Sozialgesetzbuch V im Paragraf 12 festgelegt: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder die unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
Was nun im Detail als „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ anerkannt gilt, ist in einem ausführlichen Katalog, dem „einheitlichen Bewertungsmaßstab“ (EBM), enthalten. Hierin sind alle Kassenleistungen außerhalb des Krankenhauses verzeichnet. Jeder Leistung ist zudem ein Punktewert zugeordnet, aus dem sich das Honorar errechnet, das ein Arzt für diese Leistung erhält.
Im EBM verzeichnete Leistungen rechnen Ärzte mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) ab. In jedem Bundesland gibt es (mindestens) eine KV, die von Ärzten geführt wird und als Zwischenglied zwischen Krankenkassen und Ärzten dient. Die Krankenkassen überweisen pauschal eine vereinbarte Summe an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Diese teilen nach den abgerechneten Leistungen das Geld unter den Ärzten auf.
