27.09.2007

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen

Die im Mutterpass aufgeführten Untersuchungen werden von den ge­setzlichen Krankenkassen bezahlt. Sie erfüllen die im deutschen Sozial­gesetzbuch V in Paragraf 12 festgelegten allgemeinen Kriterien: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“

Welche Leistungen allgemein in den Katalog der Krankenkassen aufgenommen werden und welche speziell zu den Mutterschaftsrichtlinien gehören, entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Der G-BA überprüft, ob eine medizinische Diagnose- oder Behandlungsmethode die im Gesetz pauschal festgelegten Kriterien erfüllt. Diese schließen Leistungen aus, „wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind.“

Das klingt, als seien alle Kassenleistungen streng geprüft. Dem ist aber nicht so. Die erste Version des Katalogs der Kassenleistungen entstand in den 1950er-Jahren. Seitdem haben sich die Maßstäbe, nach denen medizinische Maßnahmen beurteilt werden, deutlich geändert. Vor allem im letzten Jahrzehnt sind die Kriterien, nach denen der Bundesausschuss entscheidet, wesentlich strenger geworden. Anders als früher muss das Gremium seine Entscheidungen heute auf systematische wissenschaftliche und wirtschaftliche Bewertungen stützen. Seit Ende 2004 wird der Ausschuss dabei vom unabhängigen „Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“ (IQWiG) unterstützt.

Weil diese Art der Überprüfung relativ neu ist, enthält der Katalog neben wissenschaftlich nicht angezweifelten Leistungen auch solche, die nach heutigen Kriterien nicht mehr aufgenommen werden würden. Das bedeutet, dass Sie allein aus der Tatsache, dass die Kassen ein Verfahren bezahlen, nicht zwangsläufig ableiten können, dass diese Maßnahme sinnvoll und nützlich ist. Umgekehrt gilt aber auch: Nicht jede Leistung, die die Krankenkasse nicht bezahlt, ist nutzlos. Das Kassensystem schützt zwar recht wirksam vor überflüssigen Maßnahmen, andererseits braucht es aber einige Jahre, bis neue Erkenntnisse durch wissenschaftliche Nachweise so weit abgesichert sind, dass sie in den Katalog aufgenommen werden. Daher gibt es gerade bei neuen Verfahren anfänglich immer eine Phase, in der ihr Nutzen weder bewiesen noch widerlegt, die Bewertung also unsicher ist.

Wenn sich die Wirksamkeit einer Methode nicht eindeutig nachweisen lässt, heißt das nicht automatisch, dass sie nutzlos ist. Es weist vielmehr darauf hin, dass wissenschaftlich sichere Belege für ihren Einsatz fehlen. Solange das aber der Fall ist, dürfen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für dieses Verfahren nicht übernehmen.

Trotzdem wünschen Versicherte manchmal solche Maßnahmen, und so manche Ärzte möchten Verfahren einsetzen, die der Gemeinsame Bundesausschuss nicht gutheißt. Seit 1998 bieten Ärztin oder Arzt diese Wahlleistungen unter dem Begriff „individuelle Gesundheitsleistung“, abgekürzt IGe-Leistung oder IGeL an. Dabei handelt es sich um Leistungen, „deren Nutzen offen ist, die aber dennoch von Patientinnen und Patienten nachgefragt werden, oder ärztlich empfehlenswert oder aufgrund des Patientenwunsches ärztlich zumindest vertretbar sind“ – wie es die Kassenärztliche Bundesvereinigung definiert. Sie werden wie ärztliche Leistungen bei Privatversicherten nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet und müssen von den Versicherten aus eigener Tasche bezahlt werden.

Ärztin und Arzt als Unternehmer

Diese Regelung hat die Rolle von Ärztin oder Arzt erheblich verändert. Da die Höhe der Honorare für Kassenleistungen beschränkt ist, haben manche von ihnen das Angebot solcher IGe-Leistungen zu einem wichtigen Teil ihres Einkommens ausgebaut. Mit der finanziellen Bedeutung rückt die unternehmerische Seite für Ärztin oder Arzt bei gewissen Fragen in den Vordergrund. Unterstützt werden sie darin von einer Industrie, die in diesem Fall die vorgeburtliche Diagnostik zu einem Dienstleistungsbereich entwickelt hat, der nach Zahlen von 1999 pro Jahr schätzungsweise 20 Millionen Euro Umsatz einbringt.

Die finanzielle Bedeutung dieser Wahlleistungen für die Mediziner dürfen Sie nicht außer Acht lassen, wenn Ihnen entsprechende Angebote unterbreitet werden. Sie können nicht selbstverständlich davon ausgehen, dass Ihnen nur das angeraten wird, was nachweislich zum Besten für Sie und Ihr Kind ist. Deshalb sollten Sie darauf bestehen, dass Ihnen nachvollziehbar erklärt wird, welchen Zweck das Angebotene verfolgt und worin der Nutzen für Sie persönlich liegen kann. Haben Sie den Eindruck, dass die Darstellung besonders positiv ausgefallen ist, sollten Sie weitere Informationen einholen, bevor Sie dem Angebotenen zustimmen. Einen Zeitdruck gibt es bei Wahlleistungen nicht.

Um die Qualität in diesem Markt zu sichern, unterliegen Ärztinnen und Ärzte strengen Informationspflichten. Das gilt ganz besonders, wenn es sich um Untersuchungen und Tests handelt, mit denen anlagebedingte Störungen beim Kind erkannt werden sollen. Die Mediziner sind verpflichtet, Ihnen alle erforderlichen Informationen zu Nutzen und Risiken des Angebotenen zu geben. Sie dürfen Ihre Sorgen und Befürchtungen nicht ausnutzen, indem sie etwa den Nutzen übertreiben oder Nachteile verschweigen. Zudem müssen sie mit Ihnen einen schriftlichen Vertrag über die Tätigkeit abschließen, der auch das Honorar nennt, das Sie für die IGe-Leistung entrichten müssen.

Kassenärzte dürfen Ihnen Leistungen, die die Krankenkassen normalerweise bezahlen, nicht privat in Rechnung stellen. Auch das Argument, dass sie die Leistung in „besserer Qualität“ oder mit „besonderen Geräten“ erbringen, ist kein Grund, davon abzuweichen.

Immer wieder verwirrend ist es allerdings, dass ein und dieselbe Untersuchung je nach Situation einmal eine Kassenleistung sein kann, im anderen Fall eine IGe-Leistung. So sehen die regulären Schwangerenuntersuchungen beispielsweise keinen Test auf Toxoplasmose vor. Wenn Sie wissen wollen, ob diese Infektionskrankheit in der Schwangerschaft für Sie ein Risiko darstellen kann, müssen Sie den Test selbst veranlassen und bezahlen. Können Sie jedoch Ärztin oder Arzt den Verdacht plausibel machen, Sie könnten sich infiziert haben, bezahlt die Krankenkasse den Test, mit dem das abgeklärt werden kann.

Rechnung für Privatzahler

Für IGe-Leistungen stellen Ärztin oder Arzt Rechnungen aus, wie sie sonst Privatversicherte bekommen. Der Gesamtpreis ergibt sich fast immer aus der Addition von Einzelposten, deren Preise in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegt sind. Dabei ist jeder Tätigkeit eine Abrechnungsziffer zugeordnet. So errechnet sich beispielsweise der Preis für einen Test auf Syphilis aus den Kosten für die Blutabnahme, das jeweils eingesetzte Testverfahren und die Beratungsgespräche. Für Tests, die aus mehreren Einzelschritten bestehen, werden die jeweiligen Schritte unter Umständen getrennt berechnet. Für Testverfahren und Untersuchungsmethoden, die es 1996, als die Gebührenordnung entstand, noch nicht gab, wird – nach wieder gesonderten Vorschriften – „Ähnliches“ in Anrechnung gebracht.

Des Weiteren können die in der Gebührenordnung verzeichneten Einzelpositionen mit einem erhöhten Betrag in Ansatz gebracht werden, wenn Ärztin oder Arzt meinen, ihre Tätigkeit hätte einen besonderen Aufwand erfordert oder sei ungewöhnlich schwierig gewesen. Bis zum 2,3-fachen können Ärztin oder Arzt den in der GOÄ genannten Basisbetrag ohne Angabe von Gründen überschreiten. In aller Regel ist das auch der Preis, den sie für die jeweiligen Positionen in Rechnung stellen. Mit schriftlicher Begründung, die allerdings lakonisch kurz ausfallen kann, dürfen sie bei besonderem Aufwand auch den 3,5-fachen Satz berechnen.

Viele Ärztinnen und Ärzte bieten diese Wahlleistungen als „Paket“ an. So gibt es beispielsweise das „Ersttrimester-Screening“, zu dem eine umfassende Ultraschalluntersuchung mit Bestimmung der Nackentransparenz und eine Risikoberechnung für Down-Syndrom gehören, für die im Blut die Konzentration von zwei Markern bestimmt wird. In dem „Paket“ sind alle ansetzbaren Positionen enthalten gemäß GOÄ aufgeführt, aber dann auf eine glatte Summe abgerundet, zum Beispiel als „Paket“ für 100 oder 200 Euro.

All das macht das Abrechnungssystem äußerst kompliziert und kaum durchschaubar. Daher sind die im Folgenden angegebenen Preise allenfalls als Anhalt zu betrachten. Sie können im individuellen Fall sehr davon abweichen.

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