09.10.2012
Keine Angst vor Studien
Alle Medikamente werden in klinischen Studien geprüft und auf der Grundlage dieser Daten von der Arzneimittelbehörde zugelassen. Bei Krebs werden viele Medikamente allerdings im Rahmen von Studien bereits zur Versorgung von Patienten eingesetzt, wenn sie noch nicht zugelassen sind. Denn gerade in der Onkologie werden viele Studien aufgelegt - sowohl mit Medikamenten, die sich schon lange bewährt haben, nun aber für weitere Krebsarten geprüft werden sollen, als auch mit ganz neu entwickelten Substanzen. Ohne solche Studien lässt sich die Wirksamkeit und Sicherheit eines Arzneimittels nicht beurteilen.
Die Ärzte sind also darauf angewiesen, dass sich genügend Patienten an Studien beteiligen, und es ist gut möglich, dass auch Sie gefragt werden, ob Sie dazu bereit sind. Grundsätzlich bietet das für Sie eher Vor- als Nachteile. Die Studienprotokolle sind meist sehr streng, das heißt, Körper- und Organfunktionen, Blutwerte, Allgemeinbefinden werden besonders gründlich überwacht. Auch können Sie Medikamente erhalten, die allgemein noch nicht zugänglich sind, aber bereits vielversprechende Effekte gezeigt haben.
Andererseits sind mit solchen Anwendungen auch Risiken verbunden: Wechsel- und Nebenwirkungen lassen sich noch nicht so gut einschätzen, es ist nicht immer vorherzusagen, ob sich die erhofften positiven Effekte auch bei Ihnen einstellen werden, und möglicherweise können die Nachteile den Nutzen überwiegen.
Lassen Sie sich also vom Arzt ganz genau erklären, welchem Forschungsziel die Studie dient, welche Erkenntnisse es bisher zu dem Arzneistoff gibt und welche Risiken für Sie damit verbunden sind. Die Ärzte, die eine solche Studie leiten, müssen bestimmte Vorbedingungen erfüllen (z. B. über Erfahrungen in der Leitung und Durchführung von klinischen Studien verfügen), und sie müssen vor der Behandlung umfassend über alle Risiken aufklären. Außerdem sind Sie in der Studie gegen Schäden, die das Arzneimittel bei Ihnen möglicherweise verursacht, versichert. Zusätzlich hat sich vor dem Beginn eine Ethikkommission mit der Fragestellung der Studie befasst – wenn es kein positives Votum dieser Kommission gibt, in der neben Ärzten auch oft Juristen und Theologen mitarbeiten, darf die klinische Prüfung gar nicht erst beginnen. Falls es bereits Patienten gibt, die mit dem Mittel behandelt worden sind, können Sie auch diese befragen, welche Erfahrungen sie gemacht haben.
Wichtig ist: Niemand zwingt Sie, an einer Studie teilzunehmen – aber Sie müssen auch keine Angst davor haben. Lassen Sie sich nicht unter Druck setzen – einige Tage Bedenkzeit sollten Ihnen immer eingeräumt werden, bevor Sie sich dafür oder dagegen entscheiden.
Überlebenszeit und Zeit bis zum Fortschreiten der Krankheit
Immer wieder werden Sie bei den Zusammenfassungen zu den Wirkstoffen lesen, dass ein Wirkstoff oder eine Kombinationstherapie aus mehreren Arzneimitteln die Überlebenszeit oder die Zeit bis zum Fortschreiten der Krankheit (progressionsfreies Überleben) verlängern kann. Das sind Begriffe aus der Welt der wissenschaftlichen Studien, die notwendig sind, um die Wirksamkeit einer Substanz nachzuweisen. Sie gilt dann als erwiesen, wenn das Mittel die Zeit, bis die Krankheit fortschreitet, besser noch die Gesamtüberlebenszeit, statistisch signifikant verlängern kann. Als Vergleich dienen Patienten, die kein oder ein anderes Medikament erhalten oder Patienten, die eine bisher übliche Standardtherapie (z. B. eine Bestrahlung) bekommen.
Nun ist jede Krebserkrankung und auch jede Therapie sehr individuell – und entsprechend stark schwanken auch die Angaben zur progressionsfreien beziehungsweise zur Überlebenszeit. Aufgrund der Studien lassen sich immer nur Durchschnittswerte angeben, mit entsprechend großen Abweichungen nach oben und unten. Es lässt sich nie vorhersagen, ob dieser statistische Mittelwert tatsächlich auch im Einzelfall zutrifft, und ob er eher kürzer oder eher länger ausfällt. Deshalb sind alle diese Angaben lediglich Orientierungsgrößen. Für die Entscheidungsfindung im Einzelfall spielen noch mehr Faktoren eine Rolle, zum Beispiel die Lebensqualität. All diese Aspekte sollten bei Ihren Entscheidungen eine Rolle spielen. Und jede Entscheidung sollte auf der Grundlage eines ausführlichen Gesprächs mit Ihrem Arzt getroffen werden, das keine wichtigen Fragen mehr offen lässt.
Off-label-use
Grundsätzlich darf ein Arzneimittel nur bei denjenigen Anwendungsgebieten eingesetzt werden, für die es zugelassen ist. In der Regel wird es auch nur dann von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Diese Indikationen stehen in jedem Beipackzettel und sind für jeden nachprüfbar. Oftmals sind die Angaben zu den Anwendungsgebieten sehr eng gefasst. Sie spiegeln damit die Ergebnisse von klinischen Prüfungen wider, die sich bei ganz bestimmten Erkrankungen mit eng abgrenzbaren Krebsformen ergeben haben. Für Gemzitabin beispielsweise werden in der Fachinformation folgende Anwendungsgebiete benannt:
- Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes Harnblasenkarzinom in Kombination mit Cisplatin.
- Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes Adenokarzinom des Pankreas (Bauchspeicheldrüse).
- Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom in Kombination mit Cisplatin als Erstlinientherapie. Bei älteren Patienten oder bei Patienten mit einem Performance Status 2 (Maßstab für die Lebensqualität) kann Gemzitabin auch allein gegeben werden.
- Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes epitheliales Ovarialkarzinom in Kombination mit Carboplatin bei Patientinnen mit einem Rezidiv nach einer rezidivfreien Zeit von mindestens 6 Monaten nach einer erstmaligen zytostatischen Therapie auf Platinbasis.
- Nicht operabler, lokal fortgeschrittener oder metastasierter Brustkrebs in Kombination mit Paclitaxel bei Patientinnen, bei denen es nach einer (neo-)adjuvanten Chemotherapie zu einem Rezidiv kam. Die vorausgegangene Chemotherapie sollte ein Anthrazyklin enthalten haben, sofern dieses nicht klinisch kontraindiziert war.
Bei allen anderen Krebsarten oder Tumorstadien, die durch diese Zulassung nicht abgedeckt sind, erfolgt der Einsatz von Gemzitabin ohne die offizielle Genehmigung der Zulassungsbehörde und ausschließlich auf Verantwortung des behandelnden Arztes. Ärzte dürfen Arzneimittel überall dort einsetzen, wo sie es mit ihrem Gewissen und ihrem medizinischen Sachverstand vereinbaren können, immer unter der Voraussetzung, dem Patienten nicht zu schaden (nil nocere). Allerdings haftet dann der Arzneimittelhersteller nicht mehr, wie sonst üblich, für Schäden, die durch das Medikament möglicherweise ausgelöst werden (§84 Arzneimittelgesetz).
Eine Anwendung außerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete wird als Off-label-use bezeichnet – als Anwendung außerhalb der Zulassung. Wenn Sie also – um beim Beispiel Gemzitabin zu bleiben – Blasenkrebs haben, der Tumor aber noch nicht fortgeschritten ist oder bereits Metastasen gestreut hat, oder wenn der Arzt nur Gemzitabin als alleiniges Zytostatikum einsetzen will, handelt es sich um einen solchen Off-label-use.
Nun gibt es gerade bei Krebserkrankungen häufig die Situation, dass man sich von einem bestimmten Arzneimittel eine therapeutische Wirksamkeit verspricht oder sich diese in ersten Studien bereits gezeigt hat, der Hersteller aber noch keine Zulassungserweiterung beantragt oder erhalten hat. Außerhalb von klinischen Studien dürften dann keine Patienten mit diesem Mittel behandelt werden oder sie müssten die Kosten dafür selbst tragen – denn die gesetzlichen Krankenkassen dürfen nur eine Arzneimitteltherapie bezahlen, wenn die Medikamente im Rahmen der zugelassenen Anwendungsgebiete verordnet werden. Daneben gibt es nur ganz bestimmte Ausnahmefälle, die in Gerichtsurteilen geklärt wurden.
Da Krebskranke meist nicht so lange warten können, bis alle Formalitäten bei den Zulassungsbehörden erfüllt sind, hat das Bundessozialgericht in einem Urteil am 19. März 2002 für den „Einzugsbereich“ der gesetzlichen Krankenkassen beschlossen, dass diese die Kosten für den Einsatz von Arzneimitteln auch außerhalb der zugelassenen Indikationen unter folgenden Bedingungen übernehmen müssen:
- Es liegt eine schwerwiegende Erkrankung vor, das heißt, sie ist lebensbedrohlich oder beeinträchtigt die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig.
- Es ist keine andere zugelassene Therapie verfügbar, die in der konkreten Behandlungssituation gleich gute Erfolgsaussichten bietet, wobei auch die Nebenwirkungen zu berücksichtigen sind.
- Daten, die für die vorliegende Situation für das einzusetzende Arzneimittel schon existieren, lassen erwarten, dass die Behandlung erfolgreich sein wird. Das ist der Fall, wenn die Zulassung für die betreffende Indikation bereits beantragt wurde und ein therapeutischer Nutzen unter vertretbaren Risiken in einer randomisierten Phase-III-Studie belegt wurde; oder wenn zuverlässige wissenschaftliche Erkenntnisse über die Qualität und Wirksamkeit des Medikaments bei der betreffenden Indikation veröffentlicht wurden und sich die einschlägigen Fachkreise über den Nutzen des Medikaments in dieser Situation einig sind.
In all diesen Fällen genügt es, dass der Arzt diesen Off-label-use gegebenenfalls vor der Krankenkasse vertreten und rechtfertigen kann. Bei der Kasse muss nicht extra eine Erlaubnis dafür eingeholt werden. Im Gegenteil: Verzichtet der Arzt auf die Anwendung eines Mittels, das zwar für die jeweilige Indikation noch nicht zugelassen ist, aber die obengenannten Kriterien erfüllt, so kann es haftungs- und strafrechtliche Folgen für den Arzt haben, wenn er das Mittel nicht „off label“ verordnet. Auch solche Fälle wurden bereits vor Gericht entschieden (z. B. im Zusammenhang mit der Anwendung eines Mittels zur Behandlung von Virusinfektionen).
Allerdings besteht für den Arzt eine gesteigerte Aufklärungspflicht. Er muss dem Patienten sagen, dass die Anwendung „off label“ erfolgt, den Krankheitsverlauf sorgfältig dokumentieren und in der Krankenakte die Gründe für den Einsatz des Mittels detailliert festhalten.
Bei einem Off-label-use in der ambulanten Praxis kommen die gesetzlichen Krankenkassen nur dann für die Kosten auf, wenn der Medizinische Dienst geprüft hat, ob die Begründung des Arztes mit den wissenschaftlichen Veröffentlichungen in Einklang steht und eine nicht geringe Chance besteht, den Gesundheitszustand des Behandelten zu verbessern. Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, müssen Sie bei Ihrer Kasse einen Antrag auf Kostenerstattung für diese Therapie stellen, damit die Krankenkasse über diese Behandlungsoption außerhalb der zugelassenen Indikationen entscheiden kann. Diesem Antrag sollte eine schriftliche Begündung des behandelnden Arztes beiliegen, damit nicht wertvolle Zeit vergeht, weil die Kasse beim Arzt rückfragen muss. Stimmt die Kasse dem Einsatz zu, unterstützt durch das positive Votum des Medizinischen Dienstes, übernimmt sie auch die Kosten.
Es kann jedoch sein, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen – im Unterschied zu dem behandelnden Arzt – die Kostenübernahme für einen Off-label-use ablehnt, weil aus seiner Sicht die vorliegenden Studien nicht ausreichen, um die Anwendung zu rechtfertigen. Dann können Sie das Sozialgericht anrufen, um die Kostenübernahme – bezogen auf Ihren individuellen Fall – juristisch klären zu lassen. Auf private Kosten ist ein off-label-use jederzeit möglich.
Im Jahre 2003 wurde beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) eine Expertengruppe „Off-label“ mit der Aufgabe eingerichtet, für bestimmte Arzneimittel in der Krebstherapie den neuesten Stand des Wissens über die Anwendung in nicht zugelassenen Indikationen festzuhalten. Im Zweifelsfall kann sich der Arzt bei einem ärztlichen Mitglied dieser Expertengruppe oder bei der medizinischen Fachgesellschaft nach dem aktuellen Stand der Dinge erkundigen.
