19.01.2009
Nachweis von Genveränderungen im Stuhl
Allgemeines
Darmkrebs entwickelt sich schrittweise, während Zellen der Darmschleimhaut nach und nach Schäden an ihrem Erbgut (DNA) ansammeln. Wenn solche Krebszellen absterben, bleibt das Erbgut mit diesen Genveränderungen zum Teil intakt und wird mit dem Stuhl ausgeschieden.
Tests zum Nachweis von Genveränderungen, auch DNA-Stuhltests genannt, können diese Erbgut-Fragmente im Stuhl aufspüren und darin enthaltene Gendefekte nachweisen. Bislang konzentrieren sich diese Tests auf vier Gene (K-ras, p53, BAT26, APC), die immer wieder bei Darmkrebs und seinen Vorstufen verändert sind (siehe auch Abschnitt „Grundlegende Methoden“ unter „Gentest“).
Zum Nachweis werden sehr empfindliche Methoden eingesetzt, die das Erbgut nur einiger weniger Darmkrebszellen nachweisen können. In den USA ist bereits ein Routinetest auf dem Markt.
Durchführung
Wer den Test machen will, erhält vom Arzt Material zur Entnahme und zum Transport einer Stuhlprobe. Im Unterschied zum chemischen Stuhltest gibt es keine Diätvorschriften.
Störeinflüsse
DNA-Stuhltests sind unempfindlich gegen Störungen. Man muss allerdings dafür sorgen, dass die Probe innerhalb von zwölf Stunden weiterverarbeitet wird, weil die im Stuhl enthaltenen Erbgutreste sich nach und nach zersetzen.
Treffsicherheit
DNA-Stuhltests werden erst seit wenigen Jahren erprobt, sodass die Treffsicherheit noch nicht abschließend geklärt ist. Auskunft gibt eine Erprobung des in den USA bereits zugelassenen Gentests an etwa 4 400 Männern und Frauen über 50 Jahre. Alle hatten freiwillig außer dem DNA-Test auch einen chemischen Stuhltest und eine große Darmspiegelung absolviert, sodass diese drei Methoden direkt miteinander verglichen werden konnten. Aus diesem Vergleich lassen sich folgende Angaben zur Treffsicherheit ableiten.
Wie oft liefert die Untersuchung falsche Befunde?
Die komplette Darmspiegelung gilt als die treffsicherste Methode zur Früherkennung von Darmkrebs. Im US-amerikanischen Vergleich mit dem DNA-Stuhltest hatten die Ärzte während einer Koloskopie umgerechnet auf 1 000 Teilnehmer bei sieben einen Darmtumor entdeckt, bei weiteren 96 einen fortgeschrittenen Polypen.
Der DNA-Stuhltest schnitt im Vergleich dazu deutlich schlechter ab: Er übersah etwa die Hälfte der mit der Koloskopie aufgespürten Darmtumore und vier Fünftel der größeren Polypen. Gleichzeitig liefert aber auch der DNA-Stuhltest relativ viele Fehlalarme – wenn der Test eine Genveränderung nachweist, heißt das also nicht zwangsläufig, dass ein Tumor im Darm zu finden ist. In der US-Studie ergab der DNA-Stuhltest bei 50 bis 60 von 1 000 Freiwilligen ein auffälliges Ergebnis, ohne dass bei einer Darmspiegelung ein Tumor oder ein Polyp entdeckt werden konnte.
Die relativ hohe Rate sorgt dafür, dass sich letztlich nur eine Minderheit der „auffälligen Befunde“ als richtig herausstellt: Insgesamt kommen etwa 15 falsche Verdachtsdiagnosen auf einen tatsächlich entdeckten Darmkrebs, wenn man auch die fortgeschrittenen Polypen hinzuzählt, dann liegt die Bilanz bei etwa neun falschen pro einem richtigen Befund.
Konsequenzen
Wenn ein Stuhltest einen Hinweis auf Krebszellen liefert, so ist das Anlass für weitere Untersuchungen, um die Ursache zu finden. In der Regel schlägt der Arzt dann eine Spiegelung des gesamtes Dickdarms vor, die Koloskopie. Wenn bei diesen Untersuchungen eine verdächtige Veränderung entdeckt wird, folgen weitere Untersuchungen wie sie im Abschnitt „Koloskopie“ unter „Konsequenzen“ beschrieben sind.
Nutzen
Maßstab für den Nutzen eines Früherkennungstests bei Darmkrebs sind Tests zum Nachweis von verborgenem Blut im Stuhl, weil bislang nur diese Tests in Studien an mehreren 100 000 Freiwilligen belegt haben, dass sie das Risiko verringern können, an Darmkrebs zu sterben. Solche Nachweise fehlen für DNA-Stuhltests. Die Ergebnisse der Tests zum Nachweis von Blut im Stuhl lassen sich nicht ohne weiteres auf DNA-Tests übertragen, da sich Krebs, der durch eine Blutung auffällt, möglicherweise ganz anders verhält als einer, der durch Genveränderungen entdeckt wird. Insgesamt ist der Nutzen von DNA-Stuhltests derzeit nicht abschätzbar.
Risiken
Durch das Verfahren
Die Entnahme einer Stuhlprobe ist gefahrlos.
Durch die Folgen des Testergebnisses
Wenn nach einem DNA-Stuhltest ein Verdacht auf Krebs besteht, zieht das meist weitere Untersuchungen nach sich. Die wichtigste ist die Darmspiegelung, bei der es in seltenen Fällen zu schwerwiegenden Komplikationen kommen kann.
Bedeutsamer ist, dass DNA-Tests etwa die Hälfte der Darmtumore nicht entdecken, sodass man bei einem unauffälligen Test nicht sicher sein kann, dass kein Darmkrebs heranwächst. Eine Besonderheit des DNA-Stuhltests ist, dass bei einigen Personen zwar Genveränderungen im Stuhl gefunden werden, sich aber bei den nachfolgenden Untersuchungen keine Ursache finden lässt. Die Auslöser dafür sind unklar. Eventuell ist der Tumor, von dem diese Genveränderungen stammen, noch zu klein, um durch eine Spiegelung entdeckt zu werden, oder er befindet sich in einem anderen Organ mit Zugang zum Darmtrakt, zum Beispiel in der Bauchspeicheldrüse. Bislang ist offen, wie sich solche verborgenen Tumore verhalten. Betroffene müssen jedoch fortan mit der Sorge leben, dass jederzeit Darmkrebs ausbrechen kann. Zusammenfassend werden die durch Befunde und weitere Untersuchungen bedingten Risiken der DNA-Stuhltests als erhöht eingestuft.
test-Bewertung
Ziel eines DNA-Tests zum Nachweis von Genveränderungen ist es, das Risiko zu verringern, an Darmkrebs zu sterben. Außerdem kommt bei dieser Methode die Hoffnung hinzu, durch das Erkennen und Entfernen von Vorstufen auch die Entstehung eines Tumors zu verhindern. Bisher ist nicht nachgewiesen, ob sie diesen Nutzen haben. Die Untersuchung selbst birgt gewisse Risiken, vor allem falsche Befunde, die zu weiteren Untersuchungen führen. Insgesamt werden die Risiken als erhöht bewertet. Die Nutzen-Risiken-Abwägung fällt negativ aus. DNA-Tests zum Nachweis von Genveränderungen im Stuhl sind zur Früherkennung von Darmkrebs nicht geeignet.
Kassen- oder Wahlleistung
DNA-Stuhltests gehören nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.
Kosten
Bislang ist in Deutschland kein DNA-Stuhltest auf dem Markt. Ein in den USA angebotener kommerzieller Test kostet für Ärzte etwa 800 US-Dollar. Damit ist dieser Test etwa 150-fach teurer als der chemische Stuhltest und immer noch drei- bis fünfmal teurer als eine Darmspiegelung – beides Untersuchungsmethoden, die eine bessere Bewertung erhalten.
Situation in Österreich
Der DNA-Stuhltest ist kein Bestandteil der kostenlosen Gesundheitsvorsorge in Österreich. Die Wiener Gebietskrankenkasse weist dazu auch keinen Tarif aus.
