19.01.2009
Film-Mammografie
Allgemeines
Bei einer Film-Mammografie wird die Brust mit Röntgenstrahlen durchleuchtet. Die Strahlen gehen durch die Brust hindurch und treffen auf spezielle Röntgenfilme, auf denen sie Schwärzungen auslösen (siehe Abschnitt „Grundlegende Methoden“ unter „Röntgen“). Anhand dieser Bilder können Veränderungen im Brustgewebe festgestellt werden. Bei entsprechender Ausbildung können erfahrene Radiologen und Frauenärzte auf einer Film-Mammografie auch Knoten entdecken, die deutlich kleiner als ein Zentimeter sind, also meist nicht ertastet werden können. Auffällig im Röntgenbild sind auch kleine, in Gruppen zusammenliegende Kalkablagerungen.
Durchführung
Die Untersuchung findet im Stehen statt. Für die Film-Mammografie werden spezielle Röntgengeräte eingesetzt, die die Brust zwischen zwei Kunststoffplatten flach zusammendrücken. Der Druck ist zwar unangenehm, aber wenn das Brustgewebe möglichst flach ausgebreitet ist, sind die Bilder leichter auswertbar, außerdem kann die Strahlendosis verringert werden. Von jeder Brust werden zwei Aufnahmen gemacht, eine senkrecht von oben und eine schräg von der Seite. Der Abgleich der Bilder gibt den Ärzten einen räumlichen Eindruck von den Strukturen in der Brust. Derzeit wird in Deutschland im Rahmen eines Früherkennungsprogramms ein Netzwerk von Praxen aufgebaut, das allen Frauen zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre Film-Mammografie-Untersuchungen anbieten soll. Für diese Spezialpraxen gilt, dass alle Röntgenaufnahmen von zwei Radiologen nach einem festgelegten Schema beurteilt werden sollen (siehe unter „Wie eine Mammografie bewertet wird“).
Störeinflüsse
Eine Film-Mammografie soll eine Brust so scharf und vollständig wie möglich abbilden. Je besser die Qualität der Aufnahme, desto geringer ist die Gefahr, dass die Ärzte eine verdächtige Stelle übersehen oder eine harmlose Veränderung als bösartig verdächtigen. Frauen sollten am Tag einer geplanten Mammografie keine Körperlotion, -puder oder Deodorants benutzen, weil sie kleinste Partikel enthalten können, die die Beurteilung der Aufnahme beeinträchtigen würden. Grundvoraussetzung ist ein intaktes und gut eingestelltes Röntgengerät mit hoher Auflösung, das von ausgebildetem Personal bedient wird. Ebenso wichtig ist die Erfahrung der Radiologen, die die Bilder auswerten. Die Anforderungen an die Gerätetechnik und die Ausbildung des Personals sind in Deutschland und Österreich durch Normen festgelegt.
Treffsicherheit
Die Film-Mammografie gehört zu den ältesten Methoden der Früherkennung, in Deutschland wurde sie bereits in den 1930er-Jahren erprobt. Angaben zur Treffsicherheit lassen sich unter anderem aus Studien an über 300 000 Frauen ableiten. Die meisten Teilnehmerinnen waren zwischen 40 und 75 Jahre alt und wurden etwa alle zwei Jahre zur Röntgenuntersuchung eingeladen.
In diesen Studien zeigte sich, dass die Treffsicherheit der Film-Mammografie vom Alter der Frau abhängt. Generell gilt: Sie ist bei Frauen über 50 Jahre besser als bei Jüngeren zwischen 40 und 50 Jahren. Dafür sind vor allem zwei Gründe verantwortlich. Brustkrebs ist zum einen bei 40-jährigen Frauen relativ selten. Von 1 000 Frauen dieses Alters, die zum ersten Mal zu einer Film-Mammografie gehen, haben etwa drei einen unentdeckten Brustkrebs. Bei 1 000 Frauen zwischen 50 und 70 Jahren sind es bis zu neun. Zum anderen kommt hinzu, dass bei Frauen vor den Wechseljahren das Brustgewebe dichter ist als bei Frauen nach den Wechseljahren und Veränderungen deshalb schwieriger zu erkennen sind. Insgesamt führt das dazu, dass bei Frauen unter 50 Jahren häufiger Fehler passieren als bei Frauen über 50 Jahre.
Eine Sondergruppe sind Frauen über 50 Jahre, die Hormone gegen Wechseljahrsbeschwerden (Hormontherapie, Hormonersatztherapie) einnehmen. Die Hormone erhöhen die Dichte der Brust und verringern die Treffsicherheit der Film-Mammografie. Gleichzeitig regen diese östrogenhaltigen Präparate offenbar ruhende Tumore zum Wachstum an, sodass Frauen, die mehrere Jahre lang Hormone einnehmen, häufiger an Brustkrebs erkranken. Da ein Drittel bis die Hälfte der Frauen in und nach den Wechseljahren zur Hormontherapie greift, sind die Angaben zur Treffsicherheit aufgeschlüsselt für Frauen zwischen 40 und 50 Jahren, für Frauen zwischen 50 und 70 Jahren ohne Hormontherapie und für Frauen ab 50 Jahre mit Hormontherapie.
Wie oft liefert die Untersuchung falsche Befunde?
Die Film-Mammografie ist keine fehlerfreie Früherkennungsmethode. In Deutschland rechnen Experten damit, dass bei bis zu 9 von 1 000 Frauen zwischen 50 und 70 Jahren ein unentdeckter Brustkrebs heranwächst. Anhand der Studien der letzten 30 Jahre lässt sich abschätzen, dass die Methode bei Frauen dieses Alters etwa ein Viertel der Tumore übersieht. Bei jüngeren Frauen und bei Frauen, die Hormonpräparate verwenden, steigt diese Rate auf etwa ein Drittel. Wegen dieser falsch-negativen Befunde kann man also bei einem unauffälligen Ausgang der Untersuchung nicht sicher sein, dass kein Krebs heranwächst.
Ein weiteres Problem der Film-Mammografie sind falsch-positive Befunde, die bei einigen Frauen zu unnötigen Belastungen führen: Wenn auf einer Film-Mammografie eine Auffälligkeit gefunden wird, ist die meist durch harmlose Veränderungen oder gutartige Erkrankungen der Brust verursacht, zum Beispiel durch eine mit Flüssigkeit gefüllte Zyste. Von 1 000 Frauen unter 50 Jahren und Frauen, die mit Hormonen behandelt werden, müssen bei der ersten Film-Mammografie etwa 100 mit einem verdächtigen Befund rechnen. Bei Frauen über 50 Jahre sind es etwa 50. Mit jeder weiteren Film-Mammografie summiert sich das Risiko eines Fehlbefunds: Nach einer US-amerikanischen Analyse haben nach fünf Untersuchungen etwa ein Viertel der Frauen mindestens einmal einen verdächtigen Befund erhalten, der sich als falsch herausstellte. Dies bedeutet, dass es sich nur bei einer Minderheit der Verdachtsfälle um Krebs handelt: Bei den unter 50-jährigen Frauen und bei Frauen, die Hormonpräparate verwenden, kommen 30 bis 50 Fehlalarme auf einen entdeckten Tumor. Bei älteren Frauen ohne Hormontherapie sind es fünf bis zehn Fehlalarme pro entdecktem Tumor.
Konsequenzen
Wenn bei einer Film-Mammografie eine Auffälligkeit entdeckt wird, ist das noch kein Beweis für Brustkrebs. Wird ein Befund als „verdächtig“ (BIRADS IV oder V) eingestuft, sind weitere Untersuchungen zur Abklärung erforderlich. Dazu gehören weitere Röntgenuntersuchungen, eine Ultraschalluntersuchung und in seltenen Fällen auch eine Magnetresonanztomografie. Meist kann ein Verdacht schon durch diese Untersuchungen widerlegt werden. Ist das nicht der Fall, bleibt als letzte Methode die Entnahme einer Gewebeprobe zur histologischen Untersuchung (siehe Abschnitt „Grundlegende Methoden“ unter „Gewebeuntersuchung“), die so genannte Biopsie. Bei einem Drittel bis zur Hälfte der Frauen wird auch bei der Biopsie kein Krebs gefunden.
Nutzen
Die Film-Mammografie gehört zu den wenigen Früherkennungsmethoden, deren Nutzen ausführlich erprobt wurde. Die meisten Experten ziehen aus den bisherigen Studien den Schluss, dass die Film-Mammografie tatsächlich eine Chance bietet, das Risiko zu verringern, an Brustkrebs zu sterben. Für eine 40-jährige Frau fällt die Bilanz folgendermaßen aus: Ohne Film-Mammografie würden etwa 20 von 10 000 Frauen innerhalb von zehn Jahren an Brustkrebs sterben. Wenn alle 10 000 Frauen zehn Jahre lang zur Film-Mammografie gingen, verringert sich die Zahl auf 17. Insgesamt hätten also von 10 000 Vierzigjährigen drei profitiert.
Bei Frauen über 60 Jahre sieht die Bilanz günstiger aus: Von 10 000 Frauen müssten ohne Film-Mammografie etwa 70 innerhalb des nächsten Jahrzehnts mit dem Tod durch Brustkrebs rechnen, mit Film-Mammografie waren es je nach Schätzung 50 bis 55. Insgesamt hätten also 15 bis 20 von 10 000 Frauen profitiert. Da die Film-Mammografie ausführlich und in recht guten Studien erprobt wurde, sind diese Abschätzungen ein zuverlässiger Beleg, dass die Film-Mammografie bei Frauen zwischen 40 und 70 Jahren tatsächlich das Risiko verringern kann, an Brustkrebs zu sterben. Damit ist ein entscheidendes Kriterium erfüllt, die Untersuchung zur Früherkennung einzusetzen. Ob Frauen jenseits der 70 von der Film-Mammografie profitieren, ist mangels ausreichender Studien bislang nicht abschätzbar.
Risiken
Durch das Verfahren
Zur Mammografie werden Röntgenstrahlen verwendet. Bei modernen, richtig eingestellten Geräten und gut ausgebildetem Personal liegt die Belastung unter der zulässigen maximalen Strahlenbelastung. Trotzdem bleibt ein kleines Risiko, dass die bei der Film-Mammografie eingesetzten Röntgenstrahlen selbst Brustkrebs auslösen (siehe auch Abschnitt „Grundlegende Methoden“ unter „Röntgen“). Bisherige Schätzungen gehen davon aus, dass von 100 000 Frauen, die sich zehn Jahre lang jedes Jahr mammografieren lassen, acht an Brustkrebs sterben würden, der auf die Strahlenbelastung zurückzuführen ist. Zum Vergleich: Insgesamt sterben von 100 000 Frauen im Alter von 50 Jahren etwa 420 an Brustkrebs. Insgesamt ist das direkte Risiko durch die Röntgenstrahlung gering.
Durch die Folgen des Testergebnisses
Oft liegen die Risiken eines Früherkennungstests nicht in der Untersuchung selbst, sondern in den negativen Konsequenzen, die sich aus dem Befund der Untersuchung ergeben. Bei der Film-Mammografie kommt es immer wieder zu falschen Verdachtsbefunden. Das bedeutet, dass bei Frauen mit einem auffälligen Befund fast immer weitere Untersuchungen nötig sind, die ihre eigenen Risiken mit sich bringen. Generell müssen jüngere Frauen eher mit unnötigen Abklärungsuntersuchungen rechnen als ältere.
Ein weiteres Problem liegt darin, dass durch eine Film-Mammografie regelmäßig Gewebeveränderungen in der Brust auffallen, die ohne Früherkennung nie bemerkt worden wären, so genannte Überdiagnosen. Im Zentrum der Diskussion steht hier das duktale In-Situ-Karzinom (siehe auch „Wie entsteht und wächst der Krebs?“). Da diese Gewebeveränderungen Kalk ablagern, sind sie auf den Röntgenbildern vergleichsweise einfach zu identifizieren. In Früherkennungsprogrammen ist etwa eine von fünf Diagnosen solch ein In-Situ-Karzinom. Weil Ärzte heute nicht vorhersagen können, wie sich ein In-Situ-Karzinom verhält, empfehlen sie aus Vorsicht häufig die Entfernung der betroffenen Brust und eine Bestrahlung. Für einige Frauen ist das eine überflüssige Therapie.
test-Bewertung
Ziel der Früherkennung ist es, das Risiko zu verringern an Brustkrebs zu sterben. Die Film-Mammografie gehört zu den wenigen Früherkennungsuntersuchungen, bei der für Frauen zwischen 40 und 70 Jahren recht zuverlässig nachgewiesen ist, dass sie das Risiko senkt, an Brustkrebs zu sterben.Bei der genaueren Abwägung zwischen Nutzen und Risiken spielt jedoch das Alter eine wichtige Rolle: Bei Frauen über 50 Jahre gibt es zwar falsch-positive Befunde und ein Potenzial für Überdiagnosen, doch das Risiko ist bei entsprechender Aufklärung der Frau insgesamt gering, der Nutzen ist belegt. Bei Frauen um die 40 Jahre fällt der Nutzen kleiner aus, gleichzeitig ist die Treffsicherheit schlechter und das Risiko eines falsch-positiven Befunds deutlich größer, auch der Anteil an In-Situ-Karzinomen ist höher. Für Frauen unter 50 Jahren hat die Film-Mammografie deshalb erhöhte indirekte Risiken. Für Frauen über 70 Jahre ist der Nutzen mangels guter Studien nicht abschätzbar. Die Treffsicherheit ist in dieser Altersgruppe allerdings deutlich günstiger als bei Frauen unter 70 Jahren. Das spricht dafür, dass die indirekten Risiken in dieser Altersgruppe gering sind.Film-Mammografie ist für Frauen zwischen 50 und 70 Jahren als Früherkennungsmaßnahme geeignet.
Für Frauen zwischen 40 und 49 Jahren ist die Untersuchung mit Einschränkung geeignet.
Für Frauen über 70 Jahre ist sie wenig geeignet.
Kassen- oder Wahlleistung
Seit Anfang 2003 wird in Deutschland stufenweise ein Früherkennungsprogramm mit strengen Qualitätsvorschriften eingeführt, in dem allen Frauen zwischen 50 und 69 Jahren eine Film-Mammografie in zweijährigen Abständen angeboten werden soll. Für Frauen, die im Rahmen dieses „Screeningprogramms“ eine Einladung zur Früherkennung erhalten, ist die Teilnahme an der Untersuchung kostenlos. Außerhalb dieses Screeningprogramms darf die Film-Mammografie auf Grundlage der Röntgenverordnung weder Kassen- noch Privatpatientinnen zur Früherkennung angeboten werden. Wenn eine Frau jedoch einen konkreten Verdacht hat oder wegen einer Häufung von Fällen in der Familie ein deutlich erhöhtes Brustkrebsrisiko aufweist, werden nötige Film-Mammografien von den Kassen bezahlt.
Kosten
Eine Film-Mammografie kostet nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gemäß GOÄ-Ziffer 5 265 zwischen 17 und 32 Euro, als 2-Ebenen-Mammografie (GOÄ-Ziffer 5 266) pro Seite zwischen 26 und 48 Euro.
Situation in Österreich
Im Rahmen der kostenlosen Gesundenuntersuchung können Frauen ab dem 40. Lebensjahr alle zwei Jahre eine Film-Mammografie in Anspruch nehmen. Für Privatleistungen können Ärzte in Österreich mit den Patienten das Honorar frei vereinbaren. Ein Anhaltspunkt: Die Wiener Gebietskrankenkasse zahlt Ärzten für eine Film-Mammografie 76,31 Euro.
