Krankenversicherung: Wenn die Kasse nicht zahlt ...

So kommen Versicherte zu ihrem Recht

Antrag abgelehnt ­ was nun? Finanztest zeigt, welche rechtlichen Möglichkeiten Krankenversicherte im Leistungsstreit mit ihrer Kasse haben.

Wird ein Antrag abgewiesen, dann muss die Kasse dem Versicherten einen Ablehnungsbescheid schicken. Lassen Sie sich nicht mit einer telefonischen Absage abspeisen ­ ohne schriftliche Ablehnung können Sie keinen Widerspruch einlegen. Wird der Bescheid nicht spätestens sechs Monate nach Antragstellung erteilt, können Sie beim Sozialgericht eine Untätigkeitsklage gegen die Kasse einreichen.

Sobald die Ablehnung vorliegt, läuft die Uhr: Lesen Sie aufmerksam die Rechtsbehelfsbelehrung. Darin steht, wie, wo und innerhalb welcher Frist Sie Widerspruch einlegen können. In der Regel muss er innerhalb eines Monats erfolgen. Ist in der Ablehnung keine Widerspruchsfrist genannt, hat der Versicherte ein Jahr Zeit.

Widerspruch kostet Sie nichts

In dem Widerspruch sollten Versicherte sich auf die Ablehnungsgründe beziehen und diese Punkt für Punkt "abarbeiten". Mit dem Widerspruch erreichen Sie, dass die Krankenkasse sich noch einmal mit Ihrem Anliegen befasst. Dies kostet Sie nichts; oft kann die Sache dann schon in Ihrem Sinne geregelt werden.

Wenn nicht, erlässt die Krankenkasse einen Widerspruchsbescheid, der neben der Begründung der Entscheidung ebenfalls eine ausführliche Rechtsbehelfsbelehrung enthalten muss. Diese nennt das Sozialgericht, bei dem Versicherte innerhalb eines Monats gegen die Entscheidung der Krankenkasse klagen können.

Jeder kann durch ein formloses Schreiben selbst Klage erheben. Es empfiehlt sich aber, einen Rechtsanwalt zu Rate zu ziehen. Außerdem übernehmen Gewerkschaften und andere sozial- oder berufspolitische Verbände für ihre Mitglieder die Prozessführung.

Das Verfahren vor den Sozialgerichten einschließlich aller erforderlichen Gutachten ist für die Bürgerinnen und Bürger generell kostenlos. Die Kosten der beklagten Krankenkasse müssen auch dann nicht erstattet werden, wenn man im Prozess unterliegt. In diesem Fall sind allenfalls die Kosten des eigenen Rechtsanwalts zu tragen. Personen mit geringem Einkommen können im Rahmen der Prozesskostenhilfe einen Rechtsanwalt bekommen, wenn die Klage genügend Aussicht auf Erfolg bietet.

Die Anwaltsgebühren bei sozialrechtlichen Angelegenheiten sind gesetzlich festgeschrieben. Sie richten sich nicht nach dem Gegenstandswert. Der Rechtsanwalt erhält bei Prozessen vor dem Sozialgericht 100 bis 1.300 Mark, vor dem Landessozialgericht 120 bis 1.520 Mark, vor dem Bundessozialgericht 170 bis 2.540 Mark.

Beide Seiten können gegen ein Sozialgerichtsurteil Berufung einlegen. Der Instanzenweg führt dann zum Landessozialgericht, im Extremfall weiter bis zum Bundessozialgericht.

Neben dem gerichtlichen Weg gibt es eine weitere Möglichkeit, sich gegen Regelverstöße von Krankenkassen zu wehren: Wenden Sie sich an die zuständige Aufsichtsbehörde, das Bundesversicherungsamt.